Chapitre 6

La nutrition durant certaines périodes de la vie:
grossesse, lactation, petite enfance, enfance et vieillesse

Selon les périodes du cycle de la vie, les besoins en nutriments diffèrent. Les femmes en âge de procréer ont davantage de besoins du fait de la menstruation et, bien sûr, pendant la grossesse et la lactation. Les nourrissons et les enfants ont, par unité de poids, des besoins plus importants que les adultes tout simplement parce qu'ils grandissent. Les personnes âgées sont aussi un groupe vulnérable; le risque de malnutrition est plus grand chez elles que chez les adultes plus jeunes.

Certaines maladies de carence sont plus courantes dans certains groupes (voir partie III). Dans le présent chapitre, il sera surtout question des besoins énergétiques des personnes à différentes étapes de leur vie.

L'énergie provient des aliments et des boissons que l'être humain consomme. Les besoins nutritionnels des femmes en âge de procréer (surtout enceintes et allaitantes), des jeunes enfants, des adolescents et des personnes âgées ne sont pas les mêmes que ceux des hommes ayant entre 15 et 60 ans. Les quantités de nourriture ne doivent donc pas être les mêmes pour tout le monde.

La figure 2 donne une idée générale sur les quantités d'aliments courants, cuits, nécessaires à chaque catégorie par jour.

LA FEMME EN ÂGE DE PROCRÉER

Les femmes nubiles ont des besoins nutritionnels supérieurs à ceux des hommes adultes. Une des raisons est que l'écoulement de sang durant la menstruation entraîne régulièrement une perte de fer et d'autres nutriments, ce qui rend la femme plus sujette aux anémies (voir chapitre 13). En outre, dans de nombreux pays en développement, les femmes travaillent beaucoup plus que les hommes. Dans les zones rurales, elles accomplissent souvent les tâches agricoles; dans les zones urbaines, elles travaillent de longues heures à l'usine ou ailleurs. Et quand elles rentrent du champ ou de l'usine, elles doivent encore travailler à la maison, préparer le repas et s'occuper des enfants. Il est fréquent que la lourde tâche de collecte de bois et d'eau revienne à la femme. Tout ce labeur augmente les besoins énergétiques et nutritifs de la femme.

L'état nutritionnel des femmes avant, pendant et après la grossesse est pour beaucoup dans leur bien-être général, mais aussi dans celui de leurs enfants et des autres membres de la famille. La nutrition maternelle axe ses activités sur les femmes en tant que mères. Elle s'intéresse à leur état nutritionnel essentiellement parce que de lui dépendent le bien-être des enfants qu'elles mettent au monde et leur aptitude à les allaiter, à les nourrir et à les élever. La santé et le bien-être de la femme elle-même sont des aspects relativement négligés. Le domaine de la santé maternelle et infantile a surtout mis l'accent sur l'enfant et sur les moyens d'offrir des services aux mères dans le seul but qu'elles réussissent leurs grossesses et l'allaitement. Mais c'est encore dans l'intérêt de l'enfant plutôt que dans celui de la mère. Un régime alimentaire pauvre et une santé précaire sont des facteurs qui compromettent l'efficacité du rôle des femmes, qui est double: elles sont mères et elles travaillent. Non seulement leur propre bien-être en est affecté, mais également celui de toute la famille. Une charge de travail excessive peut précipiter une femme sous-alimentée dans un état de malnutrition.

Un régime alimentaire pauvre, des infections chroniques aiguës et fréquentes, des grossesses répétées, un allaitement prolongé et une charge de travail trop lourde sont tous des facteurs qui favorisent l'affaiblissement physiologique et conduisent parfois à un état évident de malnutrition. On l'a appelé le "syndrome d'affaiblissement maternel". Dans de nombreux pays, les jeunes femmes de moins de 20 ans sont vigoureuses, heureuses, attrayantes et en bonne santé. De 10 à 15 ans plus tard, dans la trentaine, elles sont prématurément vieillies, fatiguées, diminuées et maladives. Il arrive trop souvent que les jeunes femmes tombent enceintes avant même d'avoir atteint 20 ans. La figure 3 donne les mois de grossesse et de lactation d'une femme au Kenya. Ce cas n'est peut-être pas tout à fait représentatif de la femme africaine, mais il n'est pas atypique. De 18 ans, âge de la première grossesse, à 43 ans, elle aura été enceinte pendant près de 7 ans sur une période de 25 ans, soit 27,7 pour cent du temps; allaitante, pendant plus de 16 ans soit 65 pour cent du temps; ni enceinte ni allaitante pendant moins de 2 ans, soit 7 pour cent du temps. Elle n'aura presque pas eu de règles durant ces 25 années.

LA FEMME ENCEINTE

Durant la grossesse, les besoins nutritionnels de la femme sont encore plus importants qu'à toute autre période. Son régime alimentaire doit fournir tous les éléments nécessaires au développement de l'ovule fécondé en fœtus viable pour qu'il devienne un bébé (voir tableau 4). En même temps qu'elle se nourrit, la femme nourrit aussi le fœtus, ainsi que le placenta auquel le fœtus dans l'utérus est relié par le cordon ombilical. Les seins se préparent également à produire du lait.

Durant la première moitié de la grossesse, la mère doit manger davantage à cause des besoins de l'utérus, des seins et du sang - qui ont augmenté en taille ou en quantité - mais aussi du placenta qui se développe. C'est également le cas dans la seconde moitié de la grossesse. Mais durant le dernier trimestre, la croissance rapide du fœtus exige encore plus d'éléments nutritifs, d'autant plus qu'il doit accumuler des réserves de nutriments, notamment vitamine A, fer et autres micronutriments, et des réserves énergétiques de graisse. Un régime alimentaire adéquat durant la grossesse permet à la mère de prendre le poids physiologiquement désirable et d'assurer un poids de naissance normal au nouveau-né.

Une femme en bonne santé prend du poids durant la grossesse si elle n'est pas surchargée de travail. Tout comme une personne forte a besoin davantage d'énergie qu'une personne plus mince pour assurer une même quantité de travail, une femme enceinte a besoin d'un apport énergétique plus grand. Dans les pays industrialisés, les femmes ont une vie plus facile durant leur grossesse. Elles se reposent souvent et réduisent ainsi leurs besoins énergétiques. Mais presque partout en Afrique et ailleurs, les femmes enceintes restent actives, même durant les derniers mois de la grossesse (photo 4). Le métabolisme de base augmente généralement durant la grossesse, entraînant aussi une hausse des besoins énergétiques. Ainsi, la plupart des femmes ont besoin d'un apport énergétique plus grand quand elles sont enceintes, même si elles ne sont pas surmenées. Pour la femme surchargée de travail des pays en développement, qui se repose à peine et qui n'a pas beaucoup à manger, la perte de poids est une perspective réelle et dangereuse.

Il est indéniable que les avortements, les fausses couches et les mort-nés sont plus fréquents chez les femmes sous-alimentées. Les carences alimentaires augmentent aussi probablement le risque de malformation du fœtus. Une malnutrition sévère diminue la fertilité et donc la probabilité de conception. Une femme souffrant de malnutrition sévère cesse d'avoir ses règles. Il est clair que c'est un moyen naturel de stopper la perte de nutriments via le flux menstruel et de protéger la femme contre les rigueurs de la grossesse et de l'accouchement. Néanmoins, il n'a pas été démontré que les femmes souffrant de malnutrition moins sévère étaient moins fertiles, et les femmes d'Asie et de certaines parties d'Afrique souffrent majoritairement de malnutrition modérée.

Le poids du bébé à la naissance dépend de la nutrition maternelle. Les enfants nés de mères souffrant de malnutrition ont un petit poids, et une hausse, même légère, de l'apport énergétique durant la grossesse tend à augmenter le poids de naissance du bébé.

Dans un grand nombre de pays en développement, 50 à 75 pour cent des femmes enceintes souffrent d'anémie (voir chapitre 13), qui est souvent à l'origine du taux élevé de mortalité maternelle.

Une femme enceinte devrait aller en consultation dans une clinique à intervalles réguliers pour des examens prénataux qui devraient comprendre le contrôle du taux d'hémoglobine. Elle devrait recevoir des conseils pratiques concernant son régime alimentaire, compte tenu des aliments disponibles localement et des moyens dont elle dispose. De nombreux pays reconnaissent qu'il faut conseiller aux femmes enceintes de prendre des suppléments médicaux de fer et parfois de fer et folate.

TABLEAU 4

Apport de sécurité de certains nutriments pour la femme active en âge de procréer

Dans les régions où la carence en vitamine A est un problème de santé publique, les enfants nés de mères carencées naissent avec une faible réserve en vitamine A.

Durant la grossesse, un régime alimentaire comprenant des quantités adéquates de vitamine A est évidemment important, pour la mère comme pour le bébé. Toutefois, des doses élevées de vitamine A comme celles que l'on donne aux jeunes enfants ne sont pas recommandées durant la grossesse. Les apports de sécurité recommandés pour le fer et le folate ainsi que pour la vitamine A et C sont indiqués au tableau 4. Dans le cas des autres nutriments, l'enfant agit comme un parasite et prend tout ce dont il a besoin, que la mère soit carencée ou non.

Dans certaines cultures, on craint qu'un supplément alimentaire durant la grossesse ne fasse un bébé trop gros, et que cela rende l'accouchement plus difficile et compliqué. Ce n'est pas vrai pour les femmes en bonne santé de taille normale. Néanmoins, les femmes de petite stature ou avec un bassin étroit peuvent avoir des difficultés lors de l'accouchement et nécessiter des soins spéciaux avant et durant la délivrance.

Au moment de l'accouchement, la femme perd de 500 à 1 000 ml de sang. Elle a donc besoin de nutriments pour refaire ce sang.

LA FEMME ALLAITANTE

Dans un grand nombre de pays en développement, la majorité des femmes allaitent leur nouveau-né durant un certain nombre de semaines ou de mois après la délivrance (voir chapitre 7). Les réserves nutritionnelles d'une femme qui allaite peuvent déjà être plus ou moins appauvries du fait de la grossesse et de la perte de sang liée à l'accouchement. La lactation augmente les besoins en nutriments, principalement à cause de leur passage via le colostrum d'abord, le lait ensuite.

La quantité de lait maternel varie énormément, mais, pour un bébé de 4 mois nourri exclusivement au lait maternel, elle est de 700 à 800 ml par jour. Plus tard, elle peut dépasser les 1000 ml par jour. Les nutriments présents dans ce lait viennent de l'alimentation de la mère ou de ses réserves nutritionnelles. Il est recommandé aux mères d'allaiter l'enfant jusqu'à 6 mois, puis de commencer à introduire d'autres aliments tout en continuant à donner le sein aussi longtemps qu'elles le désirent, jusqu'à 2 ans et au-delà.

Durant la période d'allaitement exclusif, la femme n'a généralement pas de règles. La durée de l'aménorrhée va de 4 mois au minimum à 18 mois, voire plus. Durant cette période, la femme qui allaite ne perdra pas le fer qu'elle perd normalement chaque mois quand elle a ses règles.

La conversion des nutriments présents dans la nourriture en nutriments dans le lait maternel n'est pas totale. Dans le cas de l'énergie, elle est de 80 pour cent, c'est-à-dire que, pour que le lait maternel fournisse 800 kcal, la mère doit consommer 1 000 kcal. Pour avoir un état nutritionnel satisfaisant, la mère allaitante doit augmenter son apport nutritionnel (voir tableau 4).

Une croyance largement répandue est que la composition du lait maternel varie énormément. Cela n'est pas fondé. Le lait maternel de la femme a une composition constante, qui n'est influencée de manière sélective que par le régime alimentaire de la femme. Un litre de lait fournit environ 750 calories et contient approximativement:

• 70 g d'hydrates de carbone
• 46 g de lipides
• 13 g de protéines
• 300 mg de calcium
• 2 mg de fer
• 480 µg de vitamine A
• 0,2 mg de thiamine
• 0,4 mg de riboflavine
• 2 mg de niacine
• 40 mg de vitamine C

La teneur en matières grasses du lait maternel varie quelque peu. Les contenus en hydrates de carbone, en protéines, en lipides, en calcium et en fer ne varient pas beaucoup, même si la mère en a très peu dans son régime alimentaire. Cependant, une mère dont l'alimentation est carencée en thiamine et en vitamines A et C en aura moins dans son lait. Une carence en thiamine chez une femme allaitante peut provoquer un béribéri infantile chez son enfant (voir chapitre 16). De manière générale, dans le cas d'une alimentation pauvre chez une femme allaitante, c'est la quantité plutôt que la qualité du lait qui est affectée.

La femme allaitante devrait être encouragée à fréquenter une clinique accompagnée de son bébé durant les mois suivant l'accouchement pour y être examinés. Le taux d'hémoglobine de la mère et son poids seraient contrôlés. On lui prescrirait la même quantité de fer que celle recommandée durant la grossesse. On lui conseillerait d'avoir un régime varié. Ce serait le moment idéal pour discuter avec elle de ses futures grossesses et de sa vision sur l'espacement idéal entre celles-ci et lui fournir les informations utiles en matières de planification familiale. D'un point de vue nutritionnel, un écart relativement grand entre les naissances est généralement bénéfique à la mère, au bébé et même au fœtus suivant. Des naissances rapprochées ne permettent pas à la mère de reconstituer ses réserves nutritionnelles avant la grossesse suivante, lui donnent plus de travail, moins de temps à consacrer à son enfant, et peuvent l'amener à raccourcir la période d'allaitement, ce qui n'est pas souhaitable.

A chaque visite postnatale, la mère et le bébé devraient être examinés. Des conseils sur son alimentation et sur celle de son enfant lui seraient donnés. Un gain satisfaisant de poids chez l'enfant est le meilleur moyen pour juger de la qualité de son régime alimentaire. Durant les tout premiers mois, quand l'alimentation au sein est exclusive, un gain de poids adéquat chez le nourrisson est révélateur d'une production suffisante de lait maternel. Quasiment toutes les mères peuvent allaiter avec succès leur bébé (photo 5).

LES NOURRISSONS ET LES ENFANTS D'ÂGE PRÉSCOLAIRE

Pourvu que le lait maternel soit adéquat, l'alimentation exclusive au sein, sans ajout de nourriture ou de supplémentation médicale, est tout ce dont un nourrisson a besoin jusqu'à l'âge de 6 mois. Les avantages de l'allaitement exclusif durant cette période sont traités dans le chapitre suivant. Un allaitement exclusif signifie qu'aucun autre liquide, eau ou jus de fruits, ne sont nécessaires. Le nourrisson doit être examiné régulièrement à la clinique, le gain de poids révélant une nutrition adéquate. La clinique pourra établir un planning des vaccins à faire et à respecter. Les enfants nés avec un poids insuffisant (prématurés par exemple) ou des jumeaux peuvent nécessiter des soins particuliers, une supplémentation en fer notamment. Jusqu'à l'âge de 6 mois, beaucoup de bébés nourris au sein sont naturellement immunisés contre de nombreuses infections.

Au fur et à mesure qu'ils grandissent, les enfants prennent du poids et des centimètres. Les besoins énergétiques accrus de l'enfant sont davantage basés sur son poids que sur son âge. Parce que les enfants en bonne santé, correctement nourris, suivent une courbe de croissance, il y a toutefois une étroite corrélation entre les recommandations basées sur l'âge et celles basées sur le poids. Le tableau 5 montre les besoins énergétiques du nourrisson. Un bébé de 2 mois pesant 5 kg a besoin de 5 x 120 kcal = 600 kcal, alors qu'un bébé de 8 mois pesant 8 kg a, lui, besoin de 8 x 110 kcal = 880 kcal.

A 6 mois, il faudrait compléter graduellement l'alimentation du bébé, tout en continuant à l'allaiter de manière intensive de façon à ce qu'il puise l'essentiel de l'énergie et des autres nutriments dans le lait maternel et non dans les compléments alimentaires. Il serait souhaitable que l'allaitement se poursuive jusqu'à 12 mois, et que l'enfant se nourrisse le plus possible de lait maternel, alors que les autres aliments, d'abord semi-solides puis solides, seraient introduits dans son régime alimentaire pour une bonne croissance et pour sa santé.

Le lait maternel est assez pauvre en fer, mais les réserves en fer de l'enfant sont suffisantes jusqu'à environ 6 mois. De 6 à 12 mois, un enfant normal doit grossir de 2 à 3 kg. Tout en continuant à le nourrir au sein, il faut aussi lui donner d'autres aliments qui lui fournissent l'énergie, les protéines, le fer, la vitamine C et les autres nutriments nécessaires à sa croissance.

TABLEAU 5

Besoins énergétiques des enfants durant la première année de vie

L'énergie dont l'enfant a besoin peut lui être fournie par un gruau fait à partir de n'importe quel aliment de base local. La quantité peut être diminuée si on y ajoute de l'huile alimentaire ou des aliments contenant des matières grasses. Si l'aliment de base est une céréale telle que le maïs, le blé, le millet ou le riz, elle apportera en plus une quantité non négligeable de protéine. Mais si l'aliment de base est la banane plantain ou une racine comme le manioc ou l'igname, l'apport en protéine sera très faible. Dans ce cas, une fois que le lait maternel ne sera plus suffisant, il est important de donner à la famille des aliments supplémentaires riches en protéines, en complément de ceux qui sont disponibles.

Dans les années 50 à 60, on pensait que les aliments de complément, ainsi que ceux qu'on donnait une fois l'allaitement terminé, devaient surtout être des protéines animales et ce, en grandes quantités. Dans les pays en développement, ces aliments sont souvent trop chers pour les familles pauvres ou ne sont pas disponibles. Ce qui importe, en fait, c'est que le jeune enfant soit nourri régulièrement, avec des aliments à la fois nutritifs et à haute densité énergétique, mais pas trop lourds.

Les légumineuses telles que les fèves, les pois, les lentilles, les haricots (doliques) et les arachides sont de bonnes sources de protéines et devraient être ajoutés à l'alimentation de l'enfant. Ils peuvent être pilés ou écrasés avant ou après la cuisson.

Sources d'énergie et de protéines, ces aliments contiennent également du fer. Les feuilles vertes comestibles contiennent aussi du fer ainsi que de la vitamine C et du carotène. On trouve aussi ces deux derniers nutriments dans les fruits. Des fruits mûrs comme la papaye et la mangue en contiennent beaucoup et sont généralement bien acceptés par les jeunes enfants. Pour la vitamine C, le choix peut se porter sur les agrumes (oranges par exemple) ou d'autres fruits comme la goyave. Petit à petit, alors que les dents apparaissent, on peut donner à l'enfant un régime plus consistant. Quand il a atteint 2 ans, l'enfant ne sera peut-être plus nourri au sein et pourra être complètement sevré. Le terme "sevrage" est utilisé pour expliquer l'introduction d'aliments ou de liquides autres que le lait maternel et la transition à un régime plus consistant une fois l'allaitement terminé. Cependant, dans les pays occidentaux, on utilise également ce terme pour l'arrêt du biberon: "sevrage du biberon". Ce terme prête donc à confusion, et il est préférable de ne pas l'utiliser. Plus exactement, la transition comprend quatre étapes:

• les 4 à 6 premiers mois quand tous les nutriments ingérés par l'enfant proviennent du lait maternel;
• les quelques mois suivants, quand l'enfant reçoit pratiquement autant de lait maternel (et parfois plus), mais pendant lesquels on introduit d'autres aliments appropriés, nutritifs et souvent de consistance molle, en quantités croissantes, sans pour autant abandonner le lait maternel;
• l'étape suivante, qui commence vers 12-15 mois, quand l'enfant tète encore sa mère, mais qu'il puise l'essentiel de ses nutriments dans d'autres aliments nutritifs - provenant pour la plupart du village ou de la famille - plus que dans le lait maternel;
• l'arrêt de l'allaitement, l'étape dite de "sevrage" (un terme bien français signifiant littéralement "séparation d'avec le sein") qui peut avoir lieu très tard selon le désir de la mère, souvent vers l'âge de 2 ans.

Après le sevrage, il faudra donner à l'enfant une alimentation familiale appropriée. Les aliments doivent être nutritifs, adaptés à l'enfant, à haute densité énergétique, et donnés fréquemment: quatre à six fois par jour et pas seulement aux deux ou trois repas quotidiens de la famille. Le jeune enfant doit être nourri entre les repas s'il n'y en a que deux ou trois par jour.

La mère en charge de l'alimentation d'un enfant en bas âge qui n'est plus nourri au sein doit garder à l'esprit que celui-ci, fille ou garçon, a des besoins spécifiques.

Alimenter correctement un jeune enfant demande du temps et de la patience. Il n'est pas nécessaire d'avoir des ustensiles ou équipements particuliers à part un tamis ou une passoire. Les aliments pour adultes peuvent être coupés en morceaux et réduits à l'aide de la passoire pour en faire une bouillie destinée à l'enfant. Il est facile de fabriquer une passoire s'il n'y en a pas de disponible. Autrement, de nombreux aliments peuvent être écrasés avant d'être cuisinés, à l'aide d'un pilon ou d'un mortier, que l'on trouve dans de nombreux ménages.

De nombreuses sociétés consomment le gruau ou la bouillie faite à partir de l'aliment de base local, sur ou partiellement fermenté, ce qui est une bonne pratique. De petites quantités de grains de céréales germés, souvent du millet ou du sorgho, sont écrasés et rajoutés au maïs ou à une autre bouillie. La présence de l'amylase réduit l'amidon, ce qui rend la bouillie plus légère (et plus liquide), et donc plus facile à consommer pour le jeune enfant. La densité énergétique est également supérieure. Cette préparation est également plus saine, car le développement d'organismes susceptibles de provoquer des maladies est freiné dans le cas d'un gruau sur ou fermenté. Pour surir les aliments destinés aux enfants, certaines sociétés y ajoutent du jus de citron ou de lime. Cette méthode présente également des avantages, tout en augmentant l'absorption de fer.

La période qui va de 6 à 36 mois est capitale du point de vue nutritionnel. L'enfant devrait aller en consultation dans une clinique de façon régulière s'il y en a une à disposition. Le bonheur qui se dégage de l'enfant, son apparence générale et son poids sont les meilleurs indicateurs d'une nutrition adéquate. L'utilisation d'une courbe de poids pour aider la mère à suivre le développement de son enfant est décrite au chapitre 34. Dans les pays en développement, nombreux sont les enfants de cette tranche d'âge qui ne grandissent pas au rythme voulu, et certains d'entre eux développent une malnutrition protéino-énergétique (voir chapitre 12).

Les trois premières années de la vie de l'enfant sont aussi celles où sont le plus susceptibles d'apparaître des carences importantes en vitamine A et en fer. A partir de 3 ans, les risques diminuent, mais, dans de nombreuses parties du monde, la croissance stagne, l'incidence des maladies parasitaires (vers intestinaux) augmente et des problèmes de nutrition et de santé apparaissent.

A partir de 3 ans, l'enfant n'est généralement plus nourri au sein et s'alimente comme le reste de la famille. L'enfant puise alors les nutriments adéquats aux trois repas quotidiens. Mais jusqu'à l'âge de 5 ans, les parents devraient vérifier que l'enfant se nourrit correctement et qu'il a bien une quantité suffisante d'aliments les plus souhaitables pour lui, peut-être aussi ceux qui sont les plus savoureux et ceux dont les quantités sont limitées. Il faut également surveiller les enfants aux petits appétits ou ceux qui ont perdu l'appétit suite à une maladie.

Pour toute la famille, mais surtout pour les enfants, il faut faire en sorte que la nourriture, l'eau et les autres liquides soient sains. Une bonne hygiène, corporelle et ménagère, est d'une importance capitale. Se laver les mains avec de l'eau et du savon avant les repas ou avant de toucher les aliments doit être une bonne habitude familiale à respecter.

Les parents devraient comprendre les besoins de l'enfant en matière d'alimentation et vérifier que les bons aliments sont disponibles en quantités adéquates et qu'ils sont préparés de manière appétissante.

Les besoins en nutriments des enfants selon l'âge et le poids sont donnés à l'annexe 1. Il est clair que plus l'enfant grandit en taille et en âge, plus il a besoin de nourriture qui lui apporte l'énergie et les nutriments essentiels à sa croissance et à sa santé. Ainsi, un enfant ayant entre 6 et 12 mois et pesant 8,5 kg a besoin de 950 kcal par jour, tandis qu'un enfant ayant entre 5 et 7 ans, et pesant 19 kg a, lui, besoin de 1 820 kcal, soit deux fois plus; un adolescent de 17 ans pesant environ 60 kg a besoin de 2 770 kcal, soit presque trois fois plus.

Les mères doivent comprendre qu'un enfant qui sort de l'enfance prend du poids et a donc besoin de davantage de nourriture. Le tableau 6 montre qu'au fur et à mesure que les jeunes gens (filles et garçons) grandissent en âge, en poids et en taille, et sont plus actifs, ils ont besoin de manger davantage, en particulier des quantités plus importantes d'aliments de base, y compris des céréales ( riz, maïs, blé) et des légumineuses (fèves, doliques).

L'ENFANT D'ÂGE SCOLAIRE

Dans les pays en développement, la grande majorité des enfants en âge scolaire vont à l'école primaire. Ils y restent toute la journée pour la plupart d'entre eux, mais peu d'écoles fournissent le repas du midi. Dans les régions rurales, l'école est souvent à plusieurs kilomètres du domicile des parents. L'enfant doit souvent quitter la maison de bonne heure et parcourir une distance considérable à pieds pour s'y rendre. Il n'a souvent rien pris ou presque rien au petit déjeuner avant de partir. L'école ne fournit pas de repas, et le premier vrai repas de la journée, voir l'unique, a lieu très tard dans l'après-midi.

Les besoins nutritionnels d'un enfant allant à l'école sont considérables. L'adolescent a proportionnellement autant besoin des principaux nutriments qu'un adulte moyen. Il est pratiquement impossible pour un adolescent d'avoir les quantités adéquates de bons aliments à partir d'un seul ou même deux repas par jour. Il est absolument indispensable qu'un enfant d'âge scolaire mange avant d'aller à l'école, puis à l'école ou à la mi-journée en dehors de l'école, en plus des aliments consommés à la maison.

Le repas avant l'école

Pour de nombreuses mères, il n'est pas facile de se lever avant l'aube et de perdre un temps considérable à allumer du feu et préparer un repas chaud à son enfant avant qu'il ne parte à l'école. Dans ce cas, on pourra préparer, la veille, des fruits ou des pommes de terre cuites, du riz ou du manioc, ou même une bouillie que l'enfant pourra consommer froids le matin avant de partir à l'école. Dans certaines régions, cela pourra être des chapattis, des tortillas ou des produits à base de blé, du pain par exemple.

TABLEAU 6

Quantités d'aliments non cuits répondant aux besoins nutritionnels des enfants (g)

Le repas pris à l'école

Il peut consister en un repas scolaire pris en milieu de journée ou un snack emporté à l'école. L'idéal est le repas scolaire de la mi-journée. Il doit fournir les quantités raisonnables des nutriments le plus susceptibles de manquer ou d'être peu présents dans le régime alimentaire de la maison. Une céréale complète comme plat de base, accompagnée d'une assiette de légumineuses avec des légumes ou des feuilles vertes, constituent un excellent repas scolaire. Les possibilités sont nombreuses et tout dépend des aliments localement disponibles. Ce repas doit comprendre des aliments riches en protéines et des aliments contenant de la vitamine A et C.

Les repas scolaires sont bénéfiques parce qu'ils apportent souvent les nutriments les plus essentiels. Ils peuvent servir de base à l'éducation nutritionnelle et être un bon moyen d'introduire de nouveaux aliments. Ils contribuent à la prévention de la faim et de la malnutrition. Les repas scolaires, outre qu'ils améliorent l'état nutritionnel, peuvent être une incitation à inscrire les enfants à l'école, surtout les jeunes filles, et réduire l'absentéisme. Toutefois, pour plusieurs raisons, de nombreux pays en développement n'offrent pas le repas à l'école. Les associations de parents peuvent parfois organiser avec les enseignants la prise de repas scolaires communautaires ou d'aliments d'appoint ou d'en-cas nutritifs. Les repas scolaires peuvent être le cadre idéal pour l'éducation nutritionnelle de base, une éducation nutritionnelle plus approfondie pouvant être menée dans le cadre d'un projet extrascolaire (photo 6). Un potager scolaire ou un verger peuvent fournir un supplément de fruits et légumes ayant une bonne valeur nutritive pour les repas du midi. Garder de la volaille, élever des petits animaux (lapins, cochons d'Inde, pigeons, etc.), construire un bac à poissons, dans des endroits où cela est possible, sont des projets éducatifs qui peuvent, en plus fournir de quoi préparer un repas pour l'école.

Le coût du repas scolaire du midi pourrait être pris en charge par le gouvernement ou par l'autorité locale comme faisant partie intégrante du système éducatif et être compris dans les frais de scolarité. Sinon, le déjeuner scolaire pourrait être payé à part par les élèves, chaque jour, chaque semaine ou encore chaque trimestre. Les organisations locales fourniraient gratuitement ou à moindre coût certaines denrées alimentaires, ce qui réduit le coût global.

Au niveau local, le coût de la cantine scolaire peut être diminué grâce à l'entraide des villageois, des comités de parents et des élèves, dans le cadre de projets d'entraide communautaire. Par exemple, un petit abri de cuisine peut être construit bénévolement; à la place d'un cuisinier, des parents peuvent se charger de la cuisine à tour de rôle; les élèves peuvent collecter le bois de feu durant les fins de semaine. Toutefois, il est important de rappeler aux parents que la possibilité pour leurs enfants d'avoir un repas à l'école ne doit pas leur faire oublier qu'il est de leur devoir d'offrir à leurs enfants scolarisés un bon régime alimentaire à la maison.

En l'absence de repas scolaire, les parents doivent donner à leurs enfants de quoi manger à midi. Ils peuvent cependant avoir de réelles difficultés à leur trouver des aliments qui soient adaptés. Les différents aliments suggérés plus haut pour un petit déjeuner froid peuvent également être la solution pour un snack à midi.

Le type de nourriture donné variera selon ce qui est disponible localement: quelques bananes, du manioc cuit, des patates douces ou de pommes de terre cuites avec leur peau, des fruits, des tomates, des épis de maïs rôtis, des arachides grillées, de la noix de coco, en passant par du poisson grillé froid, de la viande fumée cuite, des œufs durs, une calebasse de lait caillé, du pain, un chapatti ou des tortillas.

Au-delà du primaire, certaines écoles sont des pensionnats. Ils fournissent généralement les trois repas quotidiens, et les menus doivent être élaborés pour l'école à partir des recommandations faites par quelqu'un ayant reçu une formation en diététique. Des écoles se plaignent du manque d'argent pour expliquer le fait que leur régime alimentaire n'est pas adéquat. Les repas scolaires n'ont pas besoin d'être luxueux, mais ils doivent être équilibrés et fournir tous les nutriments nécessaires à la croissance et à une bonne santé. Un enfant ayant un régime alimentaire inadéquat non seulement ne grandira pas correctement mais pourra également souffrir d'anémie et d'autres signes de malnutrition. Il sera alors incapable de se concentrer sur ce qu'il apprend à l'école ou à en tirer pleinement profit.

On voit, dans les zones urbaines et, dans une certaine mesure, dans les régions rurales à forte concentration de population, de plus en plus d'entrepreneurs qui installent leurs étals à proximité des écoles pour préparer et vendre à manger aux écoliers (voir chapitre 40). Cette "restauration de rue" a souvent l'avantage d'offrir des aliments cuisinés à un coût relativement bas. Mais ils présentent aussi des inconvénients, dont l'hygiène médiocre, la mauvaise qualité des aliments et les prix élevés pour les plus pauvres. De toute façon, quand passer par un vendeur de rue est le seul moyen pour un écolier du primaire ou du secondaire d'avoir un snack ou un repas de midi, cette possibilité n'est accessible qu'à ceux qui en ont les moyens financiers. Seuls les enfants des familles les plus aisées peuvent se le permettre, et les enfants des familles les plus modestes, ou ceux dont les parents ne leur donnent pas d'argent, ne peuvent pas en profiter.

Autres problèmes

La santé des écoliers est également un problème important. Dans de nombreux pays, les services de santé scolaire sont inexistants ou très modestes. Le contrôle de la vue et de l'ouïe sont importants. Un déparasitage fréquent devrait être mis en place. Surveiller les carences en micronutriments est utile dans les régions où les enfants peuvent manquer de fer, de vitamine A ou d'iode. L'iode est indispensable, surtout pour les filles qui atteignent l'âge de la puberté et avant leur première grossesse.

Malheureusement, dans certains pays, un grand pourcentage d'enfants d'âge scolaire ne va pas à l'école. Dans d'autres pays, il y a beaucoup plus de garçons que de filles à être scolarisés. Les enfants qui ne fréquentent pas l'école ont les mêmes besoins nutritionnels et sanitaires que ceux qui y vont, mais ils ne bénéficient pas des avantages que présentent les repas scolaires et les autres services. Ils forment un groupe souvent oublié et relativement négligé de la population: il est constitué d'enfants des familles les plus pauvres, et de ceux ayant des handicaps physiques ou psychologiques.

LES PERSONNES PLUS ÂGÉES

Les personnes âgées, comme les autres, ont besoin d'une bonne alimentation qui leur apporte tous les nutriments nécessaires. Dans les sociétés plus opulentes, les personnes âgées sont souvent atteintes de maladies chroniques d'origine alimentaire ou assimilées. On peut citer l'artériosclérose qui provoque parfois une thrombose coronarienne, l'hypertension qui peut notamment entraîner une attaque cérébrale, le diabète et ses complications, l'ostéoporose à l'origine de nombreuses fractures de la hanche ou du tassement des vertèbres, la perte de dents suite aux caries et aux affections parodontales. Nous verrons au chapitre 23 que ces maladies deviennent de plus en plus courantes dans les pays en développement.

Beaucoup de personnes âgées, en particulier quand elles sont souffrantes, font moins d'exercice physique et ont donc besoin d'un apport énergétique moindre (voir annexe 1). Elles peuvent donc manger moins, ce qui signifie moins de micronutriments, alors que ceux-ci restent indispensables (voir figure 2). Par conséquent, des états tels que l'anémie sont fréquents. Les personnes qui ont perdu beaucoup ou toutes leurs dents ou qui souffrent de problèmes de gencives, comme la gingivite, peuvent avoir du mal à mâcher les aliments ordinaires et nécessiter des aliments plus mous. Devoir se nourrir comme le reste de la famille peut faire qu'elles s'alimentent moins et finissent par souffrir de malnutrition. Si elles sont malades, leur appétit ou l'envie de manger diminue, ce qui peut aussi être une cause de malnutrition.

Dans de nombreuses sociétés rurales traditionnelles, les personnes âgées sont soignées à la maison par la famille ou par les autres membres de la communauté. Par contre, dans les pays riches et industrialisés du Nord, beaucoup de vieilles personnes vivent seules et sont placées en hospices pour personnes âgées. Dans certains pays en développement, les systèmes traditionnels de soutien aux personnes âgées et les familles élargies sont en train de disparaître surtout à cause de l'urbanisation et de la migration. Les vieilles personnes finissent ainsi leur vie dans la solitude, la pauvreté et la maladie: maladies chroniques, problèmes de vue et d'ouïe et troubles psychologiques parfois.

Mis ensemble, ces problèmes font que les personnes âgées auront des difficultés à produire, à acheter et à préparer leur nourriture. Parmi celles-ci, un grand nombre sont des femmes pauvres particulièrement vulnérables. Ce sont des membres à part entière de la société avec des besoins sanitaires et nutritionnels particuliers, tout comme les jeunes enfants.

Il existe des pays où des services spéciaux ont été créés pour aider les personnes âgées ou pauvres à recevoir de la nourriture dans des centres de distribution ou à leur domicile. Ces services peuvent s'avérer utiles. Il serait toutefois préférable que la communauté ou la famille s'efforcent de s'occuper des personnes âgées qui ne peuvent se prendre en charge elles-mêmes et qui risquent de souffrir de malnutrition ou de tomber malades.

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Les femmes africaines restent actives durant la grossesse

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Les femmes africaines sont généralement de bonnes mères nourricières

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Exemples de projets scolaires de production alimentaire