Capítulo 37

Protección y promoción de una buena salud

El marco conceptual del Capítulo 1 sugiere que una alimentación adecuada, un cuidado apropiado y una buena salud, son elementos esenciales para un buen estado nutricional. Este capítulo se ocupa de las formas más importantes en las que la protección y promoción de la buena salud pueden contribuir a un crecimiento óptimo del niño y a su desarrollo, así como a un buen estado nutricional de todos los seres humanos.

Los Capítulos 3, 12 al 24 y 34 cubren problemas particulares de salud y nutrición, y cómo se pueden prevenir o tratar dentro de la atención primaria de salud o en otras formas. Otros capítulos examinan estrategias que se basan en los alimentos para mejorar la nutrición y la salud. Esos enfoques no se repiten aquí. Este capítulo destaca algunas estrategias apropiadas para promover una buena salud con una referencia especial a la adecuada nutrición. Los temas incluyen el pensamiento actual sobre atención primaria de salud, tratamiento hospitalario de la malnutrición, centros de recuperación nutricional, vigilancia del crecimiento y promoción, vacunación, rehidratación oral, control de infecciones parasitarias y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

En los países en desarrollo, la prevención de las infecciones es una área prioritaria para los trabajadores de salud y es muy importante además para la nutrición. Las acciones para controlar las infecciones incluyen: educación sanitaria, higiene, agua segura, saneamiento, vacunaciones y servicios curativos adecuados. La transmisión de las enfermedades se puede reducir generalmente por medio de un cambio en el comportamiento, por lo tanto la educación en salud, enfocada a informar al público sobre la causa de las enfermedades y las medidas preventivas es esencial. Algunos de los mensajes pueden estar directamente relacionados con la nutrición, por ejemplo promover la lactancia como medio para prevenir la diarrea y otros estar en relación directa con los alimentos, incluyendo los que se refieren a las enfermedades transmitidas por los alimentos, que se pueden reducir al mejorar su higiene. Los programas de seguridad alimentaria pueden ayudar a controlar las enfermedades de transmisión fecal-oral.

Aunque las medidas de salud pública enfocadas a prevenir infecciones y otras enfermedades merecen la mayor prioridad, el tratamiento curativo necesita ser fácilmente accesible y adecuado. Los servicios de salud deben contar con medicamentos esenciales, incluso algunos suplementos nutricionales como sulfato ferroso y vitamina A.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Alma-Ata - una vertiente

En 1978, en Almaty, Kazajstán (antes Alma-Ata, Unión Soviética), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) realizaron la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. La conferencia ayudó a definir la atención primaria de salud (APS), la estableció en la agenda mundial y la recomendó como estrategia central para los ministerios de salud de la mayoría de los países en desarrollo. La nutrición ha sido reconocida como una parte vital de la APS.

La meta global de la APS es obtener el más alto nivel posible de salud para todas las personas. La salud se ha definido como un estado de completo bienestar físico, mental y social, en vez de limitarse a la ausencia de dolencias o enfermedades. La APS, que trata con las causas primarias de las enfermedades, es la primera interfase entre la gente y el sistema de atención de salud. Los planificadores de programas enfatizan la necesidad de realizar medidas preventivas, iniciativas locales y enfoques intersectoriales para tratar los factores económicos y sociales que contribuyen a la enfermedad. Los participantes en la conferencia de Alma-Ata, concluyeron que la APS debería garantizar un correcto suministro de alimentos y una nutrición adecuada para todos los ciudadanos, abastecimiento de agua potable y capacitación en educación sanitaria, apoyo de programas de salud materno infantil, incluso la planificación de la familia y vacunaciones; introducción de educación en salud; tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos, y prevención y control de enfermedades endémicas, así como el suministro de medicamentos esenciales.

Experiencias del pasado

La APS se practicaba ampliamente en muchas formas en todo el mundo antes de la conferencia de Alma-Ata. Sin embargo, nadie había designado el grupo de prácticas que constituyen la APS y tampoco los líderes mundiales en salud habían reconocido colectivamente la importancia de los programas APS para la salud y el bienestar mundial. Después del período colonial, algunos países fueron dejados con unos sistemas de salud más efectivos que otros. Se hicieron algunos intentos para instituir programas con énfasis en el cuidado preventivo y los trabajadores primarios de salud. Estos programas eran muy similares a los programas de APS de hoy.

Un pequeño grupo de naciones africanas, especialmente la República Unida de Tanzania, tuvo algún éxito en la década de 1960, en la disminución del sesgo urbano mediante la reestructuración de sus servicios de salud. También privilegiaron los servicios preventivos sobre los curativos y el uso de trabajadores comunitarios de salud, en vez de los sistemas basados en médicos y hospitales. Los planificadores del programa se concentraron en la nutrición, la salud materno infantil y el control de enfermedades infecciosas, todas ellas ahora consideradas parte de la APS. Este enfoque a la atención de la salud se describió en varias publicaciones.

La conferencia de Alma-Ata se organizó por una serie de razones importantes. Primero, durante la década de 1960 y a principios de 1970, las esperanzas en las estrategias de desarrollo promovidas por destacados economistas se frustraron. Estas estrategias enfatizaban el desarrollo industrial, incluyendo la construcción de infraestructuras costosas de gran inversión de capital, como grandes fábricas, enormes represas, estaciones de generación eléctrica y superautopistas para conectar las ciudades capitales con otras importantes ciudades. El desarrollo basado en los modelos de los economistas fracasó con más frecuencia de lo que acertó y los más necesitados de ayuda fueron pasados por alto. Se invirtieron enormes cantidades de dinero en estadios nacionales, aeropuertos internacionales y centros lujosos para conferencias, en comparación con lo poco que se hizo para mejorar la calidad de la vida de la mayoría de la gente. Mientras tanto, la salud, los servicios sociales y las actividades relacionadas con la agricultura se debilitaron. Los gastos en salud se concentraron en hospitales urbanos de alto costo e inversión de capital o «palacios de la enfermedad» que suministraban servicios curativos, con frecuencia para atender sobre todo a personas pudientes de áreas urbanas. Este modelo de desarrollo hizo que los ricos fueran más ricos y los pobres más pobres. Ahora, sin embargo, los pobres en muchos países cada vez están mejor organizados y empiezan a exigir una participación mayor y más equitativa en servicios de salud y otros recursos. El interés en la APS ha aumentado debido a que está dedicada a ayudar a los que más lo necesitan.

Segundo, muchos llegaron a sentir que la tecnología moderna aisladamente no era la solución a los principales problemas de salud de los países en desarrollo. Al mismo tiempo, se cuestionó el modelo de salud occidental, y la adecuación del médico occidental a las condiciones de los países en desarrollo, así como la ética e intenciones de algunas compañías farmacéuticas. De modo gradual, las personas se dieron cuenta que las condiciones sociales se relacionaban íntimamente con la incidencia de las enfermedades y que la mejoría de las condiciones sociales y económicas mejoraban la salud. Los avances en agricultura y desarrollo rural comenzaron a recibir una mayor atención. El éxito de China en elevar el estado de salud de su población, ilustró el papel que puede tener el cambio socioeconómico (en este caso, mayor acceso a la tierra y oportunidades de empleo para los pobres) en el mejoramiento de la salud y permitir a las comunidades locales generar los recursos necesarios para dar servicios de salud. Una mayor producción agrícola demostró ser la base de la mayoría del desarrollo rural. Los profesionales de la salud comenzaron a reconocer, que los auxiliares y los médicos tradicionales tienen una función crítica en el mantenimiento de la salud, especialmente en las áreas rurales. (La OMS empezó a utilizar el término «curandero tradicional» en vez de «médico brujo».) Los científicos aprendieron que las prácticas médicas tradicionales y modernas contribuyen en forma menos importante que la mejoría socioeconómica a prevenir o curar las enfermedades y la desnutrición. La APS, con su énfasis en la prevención en vez del tratamiento, junto con el uso extensivo de trabajadores auxiliares de salud o paraprofesionales, puede claramente ayudar a ejecutar los cambios necesarios en el establecimiento médico.

Un tercer factor que llevó a organizar la conferencia y a respaldar la APS fue un mayor reconocimiento de la importancia de la autoconfianza en el ámbito de la familia y la comunidad. Por ejemplo, en Tanzania, el enfoque Ujamaa, en el que el proceso de fortalecimiento de la gente y las comunidades es básico, se convirtió en un esfuerzo nacional para promover la autoayuda. El concepto implica que las personas aprendan cómo, y logren el control de los factores que crean y mantienen las condiciones responsables de la desnutrición y la enfermedad. Los médicos «descalzos» en China parecieron ser un excelente ejemplo de un sistema exitoso de compromiso local. Con un entrenamiento técnico limitado, los habitantes locales mejoraron la salud de las poblaciones rurales y devolvieron el control del cuidado de la salud al nivel local.

Estos cambios en actitudes, creencias y prácticas de salud surgieron en países socialistas y capitalistas en forma similar, en países en vías de desarrollo e industrializados. La publicación de la OMS Salud para la población (OMS, 1975b) destaca varios ejemplos alentadores de programas de salud que se basan en participación comunitaria y autoconfianza. Sin embargo, claramente se requería recibir mayor ayuda de parte de organizaciones internacionales para esparcir el mensaje en el mundo entero, y brindar ayuda para iniciar programas y coordinar esfuerzos de programas entre los países.

Declaración de Alma-Ata sobre la Atención Primaria de Salud

El 12 de septiembre de 1978, la Declaración de Alma-Ata, el credo de la APS, fue adoptada por los delegados que representaban a más de 100 países con el propósito de mejorar la salud en el mundo entero. La declaración estableció una visión ideal de la APS, que contenía una amplia gama de objetivos aunque algo vagos, para lograr la «Salud para todos». Estos objetivos se pueden dividir en dos categorías principales: los diseñados para ayudar en la reestructuración de los sistemas de salud a fin de promover efectividad y equidad (impacto médico); y los diseñados para desarrollar autoconfianza local a través de promoción de participación comunitaria y control sobre el cuidado de la salud y los recursos.

Los objetivos de la primera categoría se referían sobre todo a mejorar el estado de salud de las poblaciones en el tiempo más corto posible. Basados en criterios definidos, como tasas de mortalidad infantil y frecuencia de la enfermedad, estos objetivos permitieron una evaluación cuantitativa de los programas de APS y se pudieron utilizar para animar a las comunidades, a los trabajadores de la salud y a los políticos encargados de tomar decisiones para tratar el tema de la salud. A fin de lograr que los sistemas de salud fuesen más eficientes y equitativos se enfatizó la necesidad de brindar una mayor cobertura de servicios, tecnologías apropiadas y nuevos enfoques.

Los objetivos que se relacionan con la autoconfianza enfatizan la participación local, promueven el desarrollo de recursos humanos (fortalecimiento social), y no sólo la infraestructura técnica. La descentralización en la planificación de la salud, la toma de decisiones y el desarrollo de instituciones locales que permiten la participación comunitaria, también se incluyen en estos objetivos.

Ejecución - retórica versus realidad

La aprobación del concepto de APS ha tenido importantes implicaciones para los gobiernos participantes, comprometiéndolos respecto a:

• reasignar los recursos de salud desde los beneficiarios tradicionales - la élite urbana - hacia un sistema de salud que beneficie a la mayoría;

• impulsar acciones políticas para manejar las causas de los problemas de salud fuera del sector de la salud;

• descentralizar la toma de decisiones en el campo de la salud, desde las autoridades centrales y de la dirección médica, a las comunidades y los trabajadores locales de salud.

Las experiencias en la puesta en marcha de la APS por más de 15 años han demostrado que muchos gobiernos, mientras adoptaban la retórica, solo hicieron progresos lentos en institucionalizar estos conceptos en la práctica. Existe una brecha grande y creciente entre las intenciones que expresan los gobiernos y las políticas de atención de la salud que están dispuestos o en capacidad de implementar. Aunque la Declaración de Alma-Ata definió claramente el programa de APS, sus objetivos, componentes y concepto general, en la práctica los principios se han aplicado en muchas formas diferentes.

Aunque muchos oficiales de los gobiernos han apoyado de palabra el concepto, sus propios objetivos generalmente están en conflicto con los de la APS. Para quienes controlan muchos sistemas políticos, el mantenimiento de la estabilidad, el preservar las estructuras y relaciones sociales y económicas existentes y el monopolio de los poderes políticos son prioridades importantes. Cuando se agregan las prioridades primarias de salud, en general se crean contradicciones que pueden inhibir el desarrollo de la atención en salud, de acuerdo con los planteamientos de Alma-Ata.

Hace un poco más de 20 años, después de la conferencia Alma-Ata, se ha logrado un gran progreso al reconocer la importancia de la atención primaria de salud como parte esencial en la promoción de la alimentación, la nutrición y las estrategias de atención a la salud, que beneficien a quienes quedaron fuera en los anteriores esfuerzos de desarrollo. Ha sido muy difícil, sin embargo, institucionalizar el concepto de APS. Cuando se lleva a cabo, de acuerdo con los principios implícitos en la declaración de Alma-Ata, se ha percibido como una amenaza a ciertos intereses establecidos, como la profesión médica tradicional y la elite urbana.

Inclusive países como Tailandia, con un gran compromiso gubernamental en materia de salud, encuentran que las implicaciones que tiene reasignar recursos y el control e interés comunitario en las razones estructurales de la enfermedad, se perciben como una seria amenaza para ser toleradas o aceptadas. En Viet Nam, que reestructuró radicalmente su sistema económico y de salud, se ha visto que es muy difícil superar algunos prejuicios urbanos, para cambiar las actitudes de los profesionales médicos y mantener los progresos en salud y nutrición obtenidos antes. Ambos casos demuestran que es necesario contar con una fuerte voluntad política para garantizar el éxito de la APS y ambos ponen de relieve algunos de los muchos obstáculos en el camino.

Las numerosas metas y objetivos que son parte de la APS por lo general están en conflicto, crean contradicciones entre la retórica del programa y la realidad del mismo, entre la autoconfianza y la equidad y entre la disponibilidad de servicios de salud y una verdadera participación comunitaria. La superación de estos problemas exige un enfoque equilibrado que se debe aplicar en un período prolongado y reconocer que diferentes situaciones exigen estrategias y metodologías distintas.

En los últimos años se han registrado nuevas influencias internacionales encaminadas a abandonar los servicios gratuitos de salud en los países en desarrollo, incluyendo los programas de ajuste estructural del Fondo Monetario Internacional, la Iniciativa Bamako de UNICEF y un cambio en muchos países hacia sistemas capitalistas de economías de libre mercado. Hoy, es común que se cobren los servicios hospitalarios y los medicamentos. Por otro lado, la salud es hoy considerada menos como un servicio de beneficencia y más como una prioridad de desarrollo. El Banco Mundial ha indicado su intención de aumentar la ayuda a los países para mejorar los servicios de salud y la salud pública. La próxima década podría ver un avance en medicina preventiva con la nutrición como eje, como parte de la APS, pero también en nuevos programas diseñados para tratar problemas específicos de salud y nutrición. La salud para los pobres saldrá beneficiada si los programas de APS muy dirigidos desde el nivel central (casi siempre por el ministerio de salud en la capital), se delegan al ámbito local. Entonces, la dirección local de la salud necesita comprometer a las comunidades en la planeación y ejecución de sus propias acciones de salud.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA MALNUTRICIÓN

El objetivo final de casi todos los programas integrales de nutrición debe ser llegar a una etapa en la que ningún niño requiera tratamiento hospitalario para la malnutrición, en otros centros o como pacientes ambulatorios. Ningún país ha logrado llegar a esta meta, por lo tanto el tratamiento debe seguir siendo parte del control. El tratamiento de la malnutrición se puede considerar como una actividad que se desarrolla en tres niveles: primero, tratamiento hospitalario para la malnutrición de los casos graves que ponen en peligro la vida; segundo, recuperación nutricional o tratamiento similar para casos moderados de malnutrición o para casos graves que han dado de alta del hospital; y, tercero, cuidados preventivos y tratamiento de la malnutrición leve en servicios materno infantiles y clínicas de nutrición o centros de seguimiento del crecimiento. En cada nivel, la prevención debe ser un componente de los servicios ofrecidos. No todos los países cuentan con un sistema organizado para suministrar los tres niveles de tratamiento.

Tratamiento hospitalario

Se ha aceptado en general que la admisión al hospital es necesaria para algunos casos como: un niño gravemente enfermo, cuya vida se encuentra en peligro debido a kwashiorkor o marasmo; un niño febril con una córnea a punto de perforarse como resultado de xeroftalmía; o un bebé casi moribundo a causa de la deshidratación.

Algunos nutricionistas han descrito un cuadro desolador de la hospitalización y sus resultados. Sugieren que los hospitales pueden contribuir más a la mortalidad que a curar la malnutrición. En muchos países, hay altas tasas de mortalidad mientras los niños se encuentran hospitalizados por malnutrición proteinoenergética (MPE). La duración de la hospitalización en general es larga y los pacientes a quienes se les da de alta con frecuencia mueren en casa en las semanas que siguen, o regresan con una recaída de su condición. Los datos muestran que estos problemas son reales. No se ha hecho un estudio controlado en el que se hayan asignado al azar casos graves de malnutrición a tratamiento hospitalario o ambulatorio. Sin embargo, los resultados no deben condenar universalmente el tratamiento hospitalario para los niños muy enfermos. En cambio, los pediatras, médicos generales y enfermeras deben utilizar las críticas para determinar qué se puede hacer a fin de mejorar las condiciones y reducir las tasas de mortalidad. Hay también muchas salas pediátricas donde las condiciones ofrecen poca esperanza para los niños muy malnutridos. Raro es el hospital que brinda tratamiento y ambiente ideales para la atención y la prevención futuras.

Las tasas de mortalidad por malnutrición varían bastante de un hospital a otro. Reflejan no sólo la calidad de la atención en salud sino también la gravedad de los casos admitidos. Muchos padres traen a sus niños al hospital cuando ya están casi moribundos. Algunas veces hay tal demanda de camas hospitalarias y existe una carga de enfermos ambulatorios tan grande que apenas se pueden admitir los casos sumamente graves. Los hospitales que cuentan con buen personal y régimen de tratamiento similares pueden tener tasas de mortalidad distintas si uno de ellos admite casos moderados de MPE y el otro sólo casos muy graves.

Muchos hospitales registran tasas de mortalidad por MPE grave, de casi el 25 por ciento, aunque las tasas algunas veces llegan al 40 por ciento y otras veces no alcanzan el 10 por ciento. En muchos de los hospitales, la mayoría de las muertes por MPE ocurren en el transcurso de 48 ó 72 horas desde la admisión. Se necesita prestar atención al control de la hipotermia, reconocimiento de hipoglicemia y tratamiento de infecciones (véase el Capítulo 12). El personal en todos los niveles debe estar familiarizado en el manejo práctico de casos. Es esencial contar con un buen servicio de enfermería, aunque gran parte del trabajo, sobre todo la alimentación, la puede brindar personal auxiliar bien entrenado.

Durante la fase de recuperación en el tratamiento del niño, se debe incluir un componente educativo. La madre o la persona a cargo debe ser admitido al hospital con el niño y participar en el tratamiento, sobre todo en lo referente al manejo dietético. A medida que progresa la recuperación del niño, éste recibe alimentos sólidos o semisólidos, que deben estar disponibles a nivel local, ser económicos y aceptables. Pocas salas pediátricas cuentan con el diseño, personal o política para suministrar educación en nutrición y salud para los pacientes o los padres, aunque es una parte integral de la terapia, que puede prevenir la recurrencia de MPE, xeroftalmía, anemias nutricionales y muchas otras formas de malnutrición. Siempre que sea posible, el aprendizaje práctico debe ser parte de la instrucción.

Se deben hacer todos los esfuerzos para minimizar la duración de la permanencia del niño en el hospital. Una estadía más corta reducirá el costo del tratamiento que debe ser pagado por el estado o la familia y el tiempo durante el cual la madre debe estar en el hospital con el niño fuera de casa, donde quizá haya otros problemas de salud en sus hijos, que se pueden agravar por su ausencia. Muchos hospitales mantienen a los niños malnutridos durante meses en vez de semanas, lo que aumenta el riesgo de infecciones cruzadas. Se sabe que la recuperación del marasmo es casi siempre lenta, mucho más lenta que la recuperación del kwashiorkor. Aun así, pocas veces es necesario que los niños deban permanecer hospitalizados por más de unas semanas.

Quizás el motivo principal para la lenta recuperación de los niños hospitalizados es proveer a un adecuado consumo de energía total. Los niños se pueden beneficiar de consumos muy altos de energía y de menor consumo de proteínas hasta que logren un peso para la estatura casi normal. Es esencial contar con personal confiable a fin de garantizar que la alimentación se cumpla en forma adecuada y a intervalos regulares.

Muchas recaídas se pueden evitar y los médicos estarán más dispuestos a dar de alta a los pacientes más pronto, si se cuenta con buenos servicios de seguimiento. El personal del hospital debe tratar de dar consultas en el hospital o en sitios comunitarios donde se entreguen alimentos sin costo alguno (o con amplios subsidios) para el niño, y algunas veces para toda la familia, y establecer un sistema de visitas domiciliarias, con trabajadores auxiliares debidamente entrenados.

Centros de recuperación nutricional

Durante las décadas de 1960 y 1970, se promovió bastante el establecimiento de centros de recuperación nutricional (CRN) como una respuesta importante al problema de MPE para los países en desarrollo. Esta estrategia no fue realista. Actualmente hay centros de este tipo en muchos países, que desempeñan sólo una pequeña parte de los servicios generales de nutrición en el mundo entero. Cada país debe decidir si este tipo de centros es de valor o si se pueden establecer medidas alternativas para recuperar a los niños moderadamente malnutridos antes que la hospitalización sea necesaria y después que los casos graves sean dados de alta del hospital.

Cuando por primera vez se establecieron los CRN, se describieron como centros organizados con facilidades de alojamiento nocturno para los niños o como centros similares a guarderías o jardines infantiles donde los niños malnutridos podían permanecer durante unas cuantas horas del día, con el propósito de educar a las madres mediante la recuperación nutricional de sus niños. Los centros, establecidos sobre todo en la década de 1970, en países de Asia, África, América Latina y el Caribe, son muy diversos en su funcionamiento, pero la mayoría tienen objetivos similares.

Un CRN difiere de una guardería diurna en varios aspectos importantes:

• la selección de los niños que asisten al centro se basa de modo fundamental en criterios nutricionales, mientras que los niños seleccionados para las guarderías se escogen en base a criterios sociales, educativos y económicos;

• la duración de la asistencia es generalmente de acuerdo con el tiempo necesario para la recuperación del niño y por lo tanto es limitada;

• la educación en nutrición de la madre es una característica importante del centro.

El CRN suministra tratamiento de segundo nivel: los niños gravemente malnutridos se les admite primero al hospital y los menos malnutridos asisten a consultas de salud. El CRN se encarga de los niños gravemente malnutridos, una vez que han sido dados de alta del hospital durante el importante periodo de la recuperación; los casos con malnutrición moderada de la comunidad; y los casos menos serios de malnutrición, que no progresan en forma correcta después del tratamiento como pacientes ambulatorios o en centros de salud. En este sistema escalonado de tratamiento, los niños a quienes se da el alta de un CRN continúan asistiendo a un servicio ambulatorio o al centro de salud. En ciertos casos este servicio se presta en el CRN.

El CRN siempre se ha concebido para impartir educación nutricional de base. Su gestión debe ser económica y proveer servicios a menor costo de la hospitalización. Se ha sugerido que el centro sea una casa común de la aldea o del área urbana, atendido por una o dos mujeres de la localidad que hayan recibido entrenamiento práctico sobre nutrición y alimentación infantil. Un centro típico puede albergar alrededor de 30 niños, que reciben tres o más comidas al día y asisten al centro cinco o seis días por semana, de ocho a 10 horas al día, por un período de tres a cinco meses. Las madres de los niños deben asistir un día a la semana para trabajar y ayudar a manejar el centro. La participación de las madres no sólo puede reducir el número del personal necesario sino que además les puede brindar una experiencia de aprendizaje activo. La oportunidad se puede aprovechar para enseñarles mejores prácticas de alimentación infantil con alimentos locales, y otros aspectos relacionados con la salud y la higiene.

Un CRN puede tener un importante papel en el mejoramiento de la nutrición. Sin embargo, el centro promedio recibe 30 niños por períodos de tres meses y brinda servicios a alrededor de unos 120 niños por año. Muy pocos países pueden contar con suficientes centros para todos los niños que presentan malnutrición moderada. Si se espera que los CRN logren un verdadero impacto en los problemas nutricionales del país, deben ofrecer una educación efectiva en nutrición y deben, además, funcionar como centros de demostración y educación.

Clínicas de salud infantil

Las consultas de salud infantil han existido en diversos países durante muchos años y algunas han desempeñado un papel importante al reducir la incidencia de ciertas enfermedades causadas por carencia nutricional. En los países industrializados el raquitismo era una enfermedad muy común y causa importante de mortalidad infantil hace unas décadas. El establecimiento de clínicas donde se daba aceite de hígado de bacalao y se atendía la salud de los niños, fue uno de los varios factores responsables de su control.

Los niños sanos, sean de familias ricas o pobres, se benefician con visitas regulares a las consultas de salud infantil. En muchos países industrializados, las consultas al niño sano brindan este valioso servicio. Para las familias pobres y generalmente en los países en desarrollo, puede que no haya una gran ventaja en separar la consulta del niño sano de la del niño enfermo.

Las clínicas de salud tienen como propósito atender a la vez, a los componentes curativos y preventivos de la atención de salud infantil. Sin embargo, tienen además la ventaja de separar estas importantes actividades de los servicios, generalmente sobrecargados, de pacientes en consulta externa de muchos hospitales.

No hay una norma universal para indicar qué tipo de servicios debe prestar una clínica, pero si es posible, debe estar conectado con algunas unidades de salud más especializadas, generalmente un hospital. La relación puede ser muy estrecha, por ejemplo cuando la clínica forma parte de un hospital general o un hospital infantil; o puede ser remota, incluyendo apenas una supervisión esporádica por parte del hospital en la región o el distrito. Si la relación es remota, debe existir un sistema de referencia bien organizado y medios para transportar los enfermos al hospital. El personal profesional a cargo de la consulta de salud infantil debe contar con pediatras bien entrenados, hasta auxiliares con algún entrenamiento especial en salud y nutrición infantil.

Se ha escrito mucho sobre los métodos de comunicar información práctica sobre nutrición y salud a las personas con poca educación. El personal de la clínica debe destacar en la enseñanza los aspectos importantes de la nutrición, el valor de la lactancia materna, el control del tamaño de la familia, el espaciamiento entre los hijos, y prestar atención a los problemas nutricionales y de salud del área en particular. En sitios donde la diarrea infantil es una causa importante de morbilidad, se debe prestar atención a las medidas preventivas y a tratamientos sencillos con líquidos caseros o terapia de rehidratación oral.

Las consultas de salud infantil, en general denominadas «consulta para menores de cinco años» en los países en desarrollo, deben brindar servicios curativos por lo menos para enfermedades menores. La medicina preventiva en las clínicas de salud debe incluir como mínimo dos componentes principales: inmunizaciones y servicios de nutrición.

Se debe contar con servicios de vacunación preferentemente gratuitos y se debe invitar a los padres a utilizar este servicio para sus niños. En la mayoría de los países, los niños pequeños reciben antígeno triple contra difteria, los ferina y tétanos (vacuna DPT), la vacuna BCG contra la tuberculosis, vacuna oral contra poliomielitis y vacuna viva de virus atenuados contra el sarampión. En varias áreas puede ser importante vacunar contra otras enfermedades, como el cólera. La vacunación contra la viruela hoy en día no es necesaria, debido a que la viruela ha sido totalmente erradicada en el mundo. Algunas clínicas pueden suministrar tratamiento profiláctico contra la malaria.

Los servicios de nutrición son de dos tipos básicos: distribución de suplementos nutricionales para los niños desnutridos y seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño.

Los suplementos se han diseñado para complementar y aumentar los alimentos disponibles en el hogar, para los niños desnutridos de familias pobres. Los suplementos más ampliamente utilizados han sido alimentos ricos en proteína. Se ha reconocido que las deficiencias en el crecimiento de los niños no resultan por lo general de carencia en proteína y que la desnutrición leve o grave, casi siempre se debe a una ingesta global pobre de alimentos y carente de energía. Por lo tanto, lo que con más frecuencia se requiere es proporcionar una fuente concentrada de energía balanceada con otros nutrientes, incluso la proteína.

Además de los suplementos alimenticios, las clínicas pueden poner a disponibilidad de los enfermos ciertos suplementos de nutrientes. En áreas del mundo donde la xeroftalmía es endémica, los niños pueden recibir una dosis de vitamina A cada cuatro meses. La vitamina A se suministra generalmente en cápsulas y cada una de ellas contiene 200 000 UI (60 000 ER) de palmitato de retinil adicionada con 20 UI de vitamina E. Si el niño no puede tragar la cápsula, se corta su extremo con tijeras y el contenido insípido se coloca en la lengua. En algunas regiones se pueden suministrar adicionalmente vitaminas o minerales, como yodo para evitar trastornos por carencia de yodo o hierro para evitar la anemia por deficiencia de hierro.

La segunda, y quizás más importante actividad en nutrición de las clínicas de salud, es vigilar con cuidado el crecimiento normal y el desarrollo saludable del niño. La promoción de un buen crecimiento físico y un óptimo desarrollo psicológico es de vital importancia y no se debe confinar a las clínicas. Es sobre todo responsabilidad de los padres, familias y comunidades.

PROMOCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL CRECIMIENTO

Diferentes programas estrategias, y acciones han sido emprendidos por agencias internacionales, gobiernos nacionales, familias individuales y otros, para promover un buen crecimiento y desarrollo. Sin embargo, existe una estrategia por encima de las demás que, por su nombre y objetivos enfoca sobre todo al crecimiento de los niños. Es el seguimiento y promoción del crecimiento.

En la década de 1980, el uso de la tabla de crecimiento de Morley (véase más abajo) utilizada principalmente en las clínicas para niños menores de cinco años, empezó a ser promovida en muchos países en desarrollo como seguimiento del crecimiento. El seguimiento del crecimiento fue el primer componente de la estrategia MOLV (seguimiento del crecimiento, rehidratación oral, lactancia y vacunación) del UNICEF para mejorar la salud infantil en el mundo entero. Debido a que el seguimiento del crecimiento por sí mismo no mejora el crecimiento, actualmente se utiliza el seguimiento y promoción del crecimiento (SPC).

El SPC debe, donde sea posible, integrarse con las actividades de la APS y no ser un programa separado. Se debe concentrar en mantener un buen crecimiento de bebés y niños, y no como sucede en modo habitual, para recuperar los niños cuyo crecimiento es deficiente. Si la meta es el seguimiento del crecimiento de todos los niños, es esencial que los bebés ingresen al programa muy pronto después de su nacimiento, debido a que si hasta los cinco meses de edad son amamantados, por lo general tienen un crecimiento satisfactorio.

La estrategia de SPC ha sido tema de controversia, con fuertes defensores y opositores. Muchas otras acciones realizadas para apoyar o promover el crecimiento y el desarrollo del niño, aunque ampliamente practicadas, no se han defendido visiblemente como estrategias para vigilar el crecimiento. Por esta razón, aunque esta estrategia merece toda atención, no debe ser a costo de limitar otras acciones que promueven un buen crecimiento y desarrollo de los niños. Además, es necesario reconocer que un buen crecimiento físico casi siempre se relaciona con otros aspectos del desarrollo del niño y que situaciones, entornos y acciones que promueven el desarrollo del niño, en general promueven también el crecimiento físico óptimo. Los dos están interrelacionados. Sin embargo, debido a que el crecimiento físico es relativamente fácil de medir, se ha confiado de modo particular en el crecimiento físico en vez de otros aspectos del desarrollo del niño, como medición del bienestar infantil.

Tablas de crecimiento infantil

En la década de 1960 las consultas para menores de cinco años llegaron a ser ampliamente utilizadas en el mundo entero para promover un buen crecimiento, nutrición y salud en los niños. La tabla de crecimiento llegó a ser el centro de estas actividades. En la década de 1980, este concepto se desarrolló al máximo y UNICEF y muchos países promovieron la vigilancia del crecimiento, con las tablas de crecimiento. Esto se consideró como una acción importante para reducir la malnutrición y además para recuperar a los niños malnutridos.

En cada visita a una consulta de SPC, cada niño se debe pesar y medir. Se debe contar con balanzas exactas y equipo sencillo para medir la longitud o estatura. El registro del peso (y altura) de los niños puede servir para tres fines importantes. Para ayudar a descubrir los niños con alto riesgo de desarrollar MPE; como una herramienta básica a fin de evaluar los efectos del tratamiento; y lo más importante, para hacer el control del crecimiento del niño individualmente.

Mantener una tasa adecuada de crecimiento ha reemplazado a la prevención de la malnutrición como meta hacia la cual la consulta infantil debe dirigir su esfuerzo. La experiencia ha demostrado que los síndromes clínicos de kwashiorkor y marasmo por lo general están precedidos de aumento insuficiente de peso por meses y algunas veces años. La excepción común es cuando un niño desarrolla kwashiorkor repentinamente, después de una enfermedad como sarampión, los ferina o diarrea. Además, ahora se sabe que los niños con MPE leve o moderada tienen tasas de mortalidad mucho mayores que los niños con un buen crecimiento.

Mantener una tasa correcta de crecimiento infantil se ha convertido en una meta concreta para el personal de las clínicas y las madres que asisten a la consulta. Al niño que no ha ganado peso durante varios meses se le debe dar atención especial. En la consulta la madre puede recibir un suministro temporal de suplementos alimenticios y las instrucciones para mejorar la dieta del niño. La enfermera o auxiliar de salud utilizan la tendencia de la curva de peso para evaluar la efectividad de los suplementos alimenticios y la educación en nutrición. Cuando es persistente la falta de aumento de peso, se debe referir el niño a un médico o al siguiente nivel de atención en salud.

Muchos países utilizan la tabla de crecimiento desarrollada por Morley en Nigeria (Figura 18), que tiene varias características poco usuales en su diseño. Su utilización la hace más aceptable que las tablas desarrolladas antes. Estas incluyen un calendario para registrar la edad del niño y una gráfica que se puede entender fácilmente para registrar la historia clínica reciente y pasada del niño y su estado de nutrición y las vacunas recibidas. El hecho que la madre, en vez de la clínica de salud, sea quien guarda la tabla y que las visitas al hogar son el medio para evaluar el trabajo de la clínica, generalmente estimula el interés. La inclusión en la tabla de ciertos factores que indican si el niño se encuentra en categoría de alto riesgo y la indicación de los canales de crecimiento que se basan en normas de peso, son de mucha utilidad.

Hay varias ventajas en el uso del calendario con respecto a otros métodos de tablas por edad. Antes, las tablas más comunes que se usaban en el mundo entero registraban la edad del niño en meses. Después de un año de edad esto se volvía muy difícil; pues la necesidad de hacer un cálculo en cada visita llevaba a errores y esto era perjudicial para las gráficas de peso, en forma especial para una clínica muy ocupada. En la tabla de Morley, se desarrolla un calendario simple cuando el niño es atendido por primera vez. Sobre la curva de crecimiento, se anotan los incidentes más importantes, como interrupción de la lactancia, nacimiento de un hermano o las principales enfermedades. Con esta tabla, el trabajador de salud puede captar los datos más notorios de la historia de un niño en cuestión de segundos.

FIGURA 18
Tabla sencilla de crecimiento

La tabla debe ser en colores y se entrega a la madre en un sobre de plástico resistente, con un extremo abierto, y se considera como de propiedad de ella y no de la clínica. La experiencia en varios centros ha demostrado que de esta manera se pierden pocas tablas, quizá menos que el número de historias extraviadas en el sistema de archivo de historias clínicas del promedio de hospitales pequeños.

La tabla tiene una línea superior que representa el peso satisfactorio para un niño sano, bien alimentado en cada edad. La línea inferior indica el décimo percentil o alguna otra norma adoptada, sobre la que se debe exceder el crecimiento del niño. La norma es en general relativamente poco importante. De mayor importancia que la curva de peso del niño con respecto a los estándares, es la relación de cada peso relativo a los pesos tomados antes en cada niño en particular. El punto básico consiste en que el trabajador de salud pueda observar si el peso del niño sigue una tendencia que debe ser más o menos paralela al canal y en permanente aumento.

Un enfoque positivo

El programa de seguimiento y promoción del crecimiento (SPC) se considera como una estrategia que faculta a las madres para mantener un buen estado nutricional de sus niños y prevenir retardos en el desarrollo. Es una estrategia preventiva y no curativa; se diseñó sobre todo para fomentar un buen crecimiento y una buena salud. Los trabajadores de salud obtienen informes sobre cómo las madres y las familias logran un buen progreso de los niños, en vez de encontrar las razones de un crecimiento deficiente. Características importantes del programa son el registro y el refuerzo.

Aunque el objetivo principal es mantener un buen crecimiento, lo que puede ser visto como una estrategia de anticipación, el programa debe incluir también una estrategia para manejar los pocos casos donde haya habido fallas y los niños no progresan y necesitan cuidado especial. Esta circunstancia requiere a menudo asesoría específica por parte de los trabajadores de salud con respecto a los cambios de comportamiento necesarios para lograr la recuperación. En algunos programas la estrategia puede incluir suplementos alimentarios.

En los programas de SPC, gran parte de la acción debe consistir en reforzar lo positivo, más que en acciones de tipo correctivo. Como ejercicio diagnóstico, el SPC puede servir para averiguar lo que las madres hacen bien o conocer lo que va mal. Se utiliza además para descubrir tempranamente fallas en el crecimiento, encontrar las posibles causas y sugerir a las madres acciones correctivas que sean realistas y que se puedan intentar. El SPC quizá sea un fracaso relativo si se utiliza sobre todo para tratar de corregir el desarrollo de niños mayores, que están moderada o gravemente atrofiados, en especial si están emaciados.

En todos los casos, el compromiso de las madres y las familias debe ser la base para un programa de SPC. Es un ejercicio de participación que requiere diálogo y discusión, y no sermones y regaños; las madres deben ayudar a tomar las decisiones respectivas, por ejemplo, sobre lugar, hora y organización de las sesiones para el seguimiento del crecimiento. Se debe además consultar a las madres en asuntos como las necesidades de privacidad y confidencialidad, y si es adecuado en su cultura pesar a los niños desnudos o vestidos.

Esta es una visión sobre los conceptos de lo que debe ser un buen sistema de SPC, en lugar de lo que usualmente es la práctica en países de África, Asia y América Latina. El seguimiento del crecimiento se continúa realizando en forma que ignora estos principios. Con mucha frecuencia el seguimiento del crecimiento se utiliza como un ejercicio de pesar y elaborar tablas, y sólo se aconseja a las madres cuando sus hijos no crecen adecuadamente. No es raro que se las reprenda en público, y que los consejos que se den no sean prácticos y no tengan en cuenta lo que les sería útil. Se dedica poco tiempo al diálogo, el consejo y la educación. En algunas partes del mundo, el sistema SPC lo utilizan los trabajadores de salud como una herramienta para el diagnóstico de la malnutrición. En otras partes, se usa para seleccionar a los niños que deben recibir alimentos para el destete ya sea gratuitos o subsidiados. La alimentación puede ser un componente de un programa de SPC, pero el pleno potencial de sus beneficios no se logrará sin el nivel de comunicación, diálogo y fortalecimiento de las madres y comunidades que se describió antes.

En el peor de los casos, el seguimiento del crecimiento consiste en un ejercicio rutinario de tomar el peso y hacer un cuadro, sin dar consejos útiles ni emplear los resultados, con frecuencia por falta de tiempo o por falta de enseñanzas o de conocimientos sobre el uso adecuado de otras intervenciones necesarias. Si este es el caso, el SPC es inútil y será una pérdida de recursos, incluso del tiempo de las madres. En algunas sociedades, existen prejuicios culturales en contra de pesar a los niños pequeños y éste puede ser un motivo para no poner en práctica el SPC o por lo menos hacer esfuerzos razonables para superar esta dificultad.

Mejoramiento del SPC

A un programa de SPC que funcione de modo efectivo, se debe incorporar el mayor número de niños tan pronto como sea posible. En los que se atienden por primera vez en su segundo o tercer año de vida, casi siempre hay pruebas de falta de crecimiento, y en esta etapa el SPC puede hacer relativamente poco para mejorar la situación, sobre todo en niños mayores con retardos ya establecidos. Cuando la leche materna es suficiente y la lactancia es la práctica normal de alimentación, los niños menores de cuatro meses de edad muestran en general un crecimiento aceptable. Por lo tanto, los primeros cuatro meses son el período crucial para establecer el diálogo con la madre y proporcionar un refuerzo positivo. Esto se hace más útil en los meses que siguen, durante la fase de riesgo nutricional, entre los cuatro y los 18 meses de edad. Se debe estimular a la madre para que le diga al trabajador de salud cuánto tiempo espera amamantar a su hijo y cuándo introducirá otros alimentos, y si desea que el niño sea inmunizado y cómo va a manejar enfermedades como la diarrea y las infecciones respiratorias. El trabajador de salud en la sesión de SPC, debe con cautela aconsejar a la madre y discutir con ella la estrategia para mantener un buen crecimiento y la salud de su bebé durante el período de riesgo, en vez de concentrarse en la recuperación o cura de la malnutrición.

Si el diálogo va a ser la base del programa, es importante que el trabajador de salud tenga un buen conocimiento de las prácticas existentes para la crianza del niño y del entorno cultural, social y alimentario de la comunidad. De otra manera, los mensajes no serán pertinentes, prácticos o factibles de poner en práctica y ni siquiera las madres los creerán. El trabajador de salud debe tener además un mínimo de conocimientos sobre los factores que más ocasionan las fallas de crecimiento. Por ejemplo, debe saber que después de los seis meses de edad, la lactancia exclusiva no proporciona a menudo una nutrición adecuada y se debe complementar; que un exceso de suplementos puede reducir la lactancia y llevar a una producción insuficiente de leche; que ciertos alimentos son de gran volumen y poca densidad energética, pero que hay medios para aumentar la densidad de energía; que a medida que la lactancia se hace menos importante, la alimentación frecuente con otros alimentos es necesaria y asimismo se debe continuar con la leche materna tanto tiempo como sea posible; que las infecciones en sí mismas pueden llevar a fallas del crecimiento, pero que la supresión de los alimentos en caso de diarrea y otras infecciones contribuye a este problema; y que se debe continuar el suministro de leche materna y otros alimentos durante la mayoría de las enfermedades.

Para tratar estos temas en forma adecuada, el trabajador de salud necesita contar con tiempo suficiente para atender a cada una de las madres, debe estar bien capacitado y tener buenos conocimientos sobre salud y nutrición; todo lo anterior va más allá de la simple preparación de tablas y curvas de crecimiento. Una buena disposición y actitud son tal vez las cualidades más importantes.

Una regla operativa podría ser que los trabajadores de salud dediquen por lo menos 15 minutos para hablar con cada una de las madres y tener conocimientos básicos y capacidad razonables de comunicación. Es importante que sepan escuchar y solicitar información a la madre, así como ofrecer respuestas positivas, consejos adecuados y frases de estímulo. Muchas de estas cualidades se pueden adquirir con entrenamiento, pero obviamente, algunos individuos son mejores comunicadores y saben escuchar mejor que otros.

Otra regla operativa adicional es que el SPC se integre a la APS. Muchos de los mensajes y consejos que se sugieren forman parte integral de la APS. En general, las madres no deberían asistir a sesiones separadas en días distintos para saber sobre manejo de infecciones comunes, vacunar a sus niños, recibir suplementos de vitamina A o antihelmínticos, obtener información sobre rehidratación oral, o para su examen prenatal, y recibir información y orientación en planeación familiar. Es una obligación del personal de SPC garantizar que todos los niños participantes sean vacunados contra las seis enfermedades que comprende el Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS, (véase a continuación), que las madres sepan cómo prevenir la deshidratación causada por la diarrea, etc. El SPC puede ser parte de la APS o puede acompañar las actividades de la APS, y servir de oportunidad para que el niño entre en contacto con los servicios de salud a intervalos regulares. El SPC puede actuar como un catalizador y fortalecer las actividades de la APS. Además es mucho más fácil llevar a cabo el SPC como parte de un buen sistema de APS. Por lo tanto, se deben hacer esfuerzos para fortalecer y mejorar la APS lo que mejorará la factibilidad de un SPC bien ejecutado.

Un buen principio es que la asesoría, y la educación en nutrición y salud, deben ser específicas y estar dirigidas a las circunstancias particulares de cada madre y su niño. El diálogo debe darle a la madre la sensación de que ella misma desarrolla una estrategia realista y factible para mantener el buen crecimiento y la salud de su hijo, y así ver los beneficios del tiempo que invierte en esta actividad. El contenido de los mensajes debe ser sencillo y debe tener en cuenta la situación del niño en el contexto familiar.

Finalmente, el SPC se realizará tan cerca como sea posible de los hogares de la población, en horas convenientes para los padres; en pequeños grupos para permitir un diálogo individual y adecuado y breves períodos de espera, y en una forma diseñada de modo especial para satisfacer a los padres y no a los trabajadores de salud. Por ejemplo, en un entorno urbano, donde las madres trabajan lejos de casa, las sesiones se podrían hacer un domingo y los trabajadores de salud podrían tomar como día libre el lunes. A menos que se establezcan algunas medidas apropiadas para combinar el SPC con tratamientos sencillos y otros servicios preventivos (por ejemplo, desparasitar, administrar vitamina A, suministrar medicamentos antimaláricos y quizá terapias simples para algunas enfermedades comunes), la asistencia de madres y niños puede ser pobre. En todo caso, las actividades rurales de SPC en una ciudad pequeña, deben estar en relación con un centro de salud o clínica, y recibir su apoyo permanente.

Algunos médicos sostienen que no deben suministrarse suplementos nutricionales en las sesiones de SPC, aunque el niño tenga una falla del desarrollo, debido a que los suplementos pueden tener consecuencias negativas para el programa. Esta opinión no la comparten todos los que participan en el SPC. En el muy divulgado Proyecto de Nutrición Integrada de Tamil Nadu, promovido y apoyado por el Banco Mundial en la India, se suministran gratis suplementos nutricionales a los niños más necesitados, con base en las tablas de crecimiento.

En algunas circunstancias puede ser que el SPC no se haga en un centro de salud, sino por medio de visita a los hogares de la población. El SPC en los hogares generalmente es popular para las madres, y tiene como resultado una mayor cobertura, sobre todo con aquellas familias más reacias; sin embargo, casi siempre es más costoso, debido a que los trabajadores de campo pueden cubrir menos niños por día.

Aunque el seguimiento del crecimiento es un concepto simple, cuya tecnología es de relativo bajo costo para ayudar a reducir el nivel de malnutrición, muy pocas veces se realiza en forma satisfactoria. Exige una buena organización, recursos adecuados, la existencia de infraestructura apropiada, cuidadoso entrenamiento y supervisión correcta de los trabajadores. En algunos lugares existen barreras culturales que se deben superar.

El éxito o fracaso del SPC depende de cómo se utiliza la información y la tabla de crecimiento. Pesar a los niños y hacer los gráficos debe tener como resultado una acción, en general por parte de la madre del niño (o los padres o la persona a cargo o el trabajador de la salud). El SPC es uno de los varios medios para tratar de lograr la meta deseada de un: crecimiento saludable. ¿Existen otras formas i más sencillas, económicas y factibles de fomentar una buena salud y desarrollo en sociedades pobres? Esta pregunta únicamente la puede contestar a nivel local o los ministerios nacionales de salud.

INMUNIZACIONES

Las vacunas no son intervenciones directas de nutrición; por lo tanto, no se tratan con detalle en esta publicación, ni tampoco se suministran los detalles sobre cómo se deben proveer. Sin embargo, como las enfermedades infecciosas en la infancia contribuyen en gran parte a los problemas nutricionales, las vacunas deben ir de la mano con ayudas más directas en nutrición. En realidad, sería una negligencia que un nutricionista o cualquier otro administrador de un grupo de intervención nutricional, fallase al no garantizar que los niños sean vacunados.

El sarampión, el tétano y la los ferina (enfermedades contra las que existen vacunas desde hace mucho tiempo) matan casi 3 millones de niños en el mundo entero cada año, y comprometen el estado nutricional de muchos de los que sobreviven. A pesar de estas cifras, es alentador saber que muchos países, algunos muy pobres, han inmunizado el 80 por ciento de sus niños.

El sarampión aún es causa de muchas muertes entre las enfermedades que se pueden prevenir por medio de la vacuna, y es también la que más se relaciona con la malnutrición. El sarampión es particularmente letal para niños que tienen carencia de vitamina C y MPE grave. Además es claro que el suministro de vitamina A terapéutica, reducirá la tasa de casos fatales en los niños desnutridos que sufren sarampión.

En los países en desarrollo, las principales vacunas recomendadas son las que previenen difteria, los ferina y tétano (DPT), sarampión, poliomielitis y tuberculosis (BCG). El programa de vacunación recomendado por la OMS en el Programa ampliado de inmunizaciones (PAI), se presenta en el cuadro siguiente. Existen, por supuesto, muchas otras enfermedades contra las cuales hay vacunas. Esto se trata en libros de texto sobre enfermedades infecciosas.

FIGURA 19
Manejo casero de la diarrea

La TRO se desarrolló como alternativa de los líquidos EV en servicios clínicos para el manejo de la deshidratación.

Se supuso entonces que era igualmente efectiva en ambientes comunitarios para tratar y prevenir la deshidratación.

Idealmente cada hogar debería tener unos cuantos sobres de electrólitos y glucosa en polvo.

Sin embargo, la comunidad no es una extensión de la clínica de salud.

En los servicios clínicos, la TRO es tan efectiva como los líquidos EV para el manejo de la deshidratación.

En los entornos comunitarios, los líquidos caseros y los alimentos son en general más efectivos que la TRO para prevenir la deshidratación.

FIGURA 20 Infección por parásitos intestinales, malnutrición y falta de desarrollo

LÍQUIDOS ORALES PARA LA DIARREA

La diarrea, se puede producir por muchas causas (virus, bacterias, parásitos, toxinas y otros) y es un importante problema de salud pública en casi todos los países en desarrollo (véase el Capítulo 3). Generalmente contribuye en forma muy importante a la morbilidad y la mortalidad. Su control es de gran prioridad (Fotos 73 y 74). La interacción entre la diarrea y la malnutrición es ampliamente conocida.

Tanto la OMS como UNICEF han promovido y apoyado con vigor la terapia de rehidratación oral (TRO) durante 20 años, y ha sido además una estrategia a nivel nacional. La enfermedad diarreica causa la muerte, sobre todo a los niños, debido a la deshidratación (Foto 75). Las deposiciones líquidas frecuentes, algunas veces combinadas con vómito llevan a una pérdida grave de agua y electrólitos.

Hasta hace 20 años, la medida médica principal para salvar la vida en el manejo de la deshidratación grave era suministrar líquidos endovenosos (EV) por lo general con electrólitos y glucosa para proporcionar energía. Luego se descubrió, mediante diversos estudios, sobre todo en enfermos de cólera con diarrea aguda muy profusa, que al proveer una solución de electrólitos y glucosa por vía oral, se obtenía una respuesta como si se hubiesen inyectado líquidos EV. En 1978, un editorial en la prestigiosa revista médica Lancet, afirmó que «...descubrir que el transporte de sodio y el transporte de glucosa se asocian en el intestino delgado, de manera que la glucosa acelera la absorción de solutos y de agua, fue quizá el avance médico más importante en este siglo...»

Los sobres de rehidratación oral se encuentran disponibles y se utilizan ampliamente. La OMS recomienda que cada sobre contenga:

• 3,5 g de cloruro de sodio

• 2,5 g de bicarbonato de sodio

• 1,5 g de cloruro de potasio

• 20 g de glucosa.

A un litro de agua hervida, se le debe agregar un sobre de SRO.

Es indudable que ha sido un gran avance científico y médico el uso en los hospitales de TRO en vez del tratamiento endovenoso para el paciente deshidratado. Bajo supervisión médica, también puede funcionar bien en un servicio de consulta externa para el niño o adulto deshidratado, siempre y cuando se impartan instrucciones adecuadas y éstas se cumplan.

En los últimos años se ha demostrado que los bebés y niños pequeños con diarrea deben continuar la lactancia tanto y tan frecuentemente como sea posible. También se ha cambiado la forma de pensar en términos de alimentación durante la diarrea. Los médicos por lo general aconsejaban «dejar descansar el intestino» durante episodios de diarrea. Ahora los expertos están de acuerdo en que esa idea no es correcta y que los enfermos deben recibir alimentos y bebidas. Por investigaciones más recientes se demostró que el azúcar común (sacarosa) y el almidón, que es el carbohidrato en los granos de cereal y en los tubérculos feculentos, también mejoran la absorción de líquidos y solutos. Por este motivo, las soluciones con base en cereales y las mezclas tradicionales de rehidratación cada vez se aceptan más.

Es evidente que en muchas sociedades se suministran alimentos y líquidos ordinarios a los niños y otras personas con diarrea. Se debe fomentar esta costumbre. En tales situaciones no se requiere enfatizar el uso de sobres de SRO para el manejo de la diarrea en el hogar.

Hay que reevaluar la promoción agresiva de SRO en sobres para el manejo de la diarrea. La TRO se desarrolló para tratar la deshidratación en el hospital y funciona bien allí; pero se aconseja como terapia de la diarrea en el hogar, donde quizá no se necesita y donde generalmente hay otras alternativas (véase la Figura 19). La lactancia, los líquidos caseros y los alimentos locales pueden prevenir la deshidratación si se suministran pronto a los niños en caso de diarrea.

Debemos recordar que la TRO no tiene ningún efecto para prevenir la diarrea. Es una medida curativa que evita las muertes por diarrea. Para reducir la diarrea es indispensable mejorar el saneamiento, contar con un suministro seguro de agua potable; una buena higiene personal, ambiental y alimentaria; educación en salud y mejores estándares de vida para los pobres.

DESPARASITACIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES PARASITARIAS INTESTINALES

Actualmente, más de 2 000 millones de personas en el mundo entero tienen parásitos. La mayor prevalencia de infección ocurre en los países no industrializados, sobre todo en los trópicos y sub-trópicos. El Ascaris lumbricoides, o lombriz grande es el más abundante y se calcula que infecta a 1 200 millones de personas, más o menos una quinta parte de la población mundial. Las dos principales formas de uncinaria humana, Necator americanus y Ancylostoma duodenale, infectan a alrededor de 800 millones de personas. La ascariasis y la uncinariasis han recibido mucha menor atención de la que merecen por parte de médicos, funcionarios de salud pública y agencias internacionales. Estos parásitos y otros como el tricocéfalo (Trichuris trichiura) y las especies del género Schistosoma tienen un impacto negativo en el estado nutricional y desarrollo de los niños. El control o alivio de ellas y otras infecciones helmínticas comunes es prioritario, debido a que beneficiaría a millones de personas y es factible y relativamente de bajo costo. Los programas para reducir la prevalencia y especialmente la intensidad de las infestaciones serían económicos e influirían positivamente el desarrollo.

Es evidente que la ascariasis, especialmente cuando la cantidad de lombrices es elevada, retrasa el crecimiento normal de los niños y contribuye a la malnutrición. Varios estudios bien controlados mostraron que los niños tratados por infestación de A. lumbricoides crecen mejor después de eliminar los parásitos que los niños no tratados. Además, hay pruebas de que la ascariasis se asocia con una digestión menor de la grasa y lactosa y una reducción de la absorción de vitamina A y algunos otros micronutrientes. Una gran cantidad de lombrices contribuye a la MPE y a otras enfermedades debidas a carencia (Fotos 76 y 77).

La uncinariasis constituye la más importante de las infecciones humanas por helmintos, porque los parásitos son una causa importante de anemia por deficiencia de hierro, una condición de alta prevalencia en el mundo entero. Es muy frecuente y en general ocasiona una notoria debilidad del huésped. La anemia por falta de hierro es una de las principales enfermedades por carencia nutricional.

Tanto las lombrices como las uncinarias, pueden contribuir a la falta de apetito, menor consumo de alimentos, anormalidades intestinales y absorción deficiente o mayor pérdida de nutrientes, lo que puede resultar en MPE, anemia u otros estados de carencia. Las infecciones por tricocéfalos pueden causar diarrea y debilitamiento. Estas condiciones pueden a su vez llevar a una disminución de la energía, bajo estado físico y menor capacidad de trabajo en adultos y un deficiente desempeño escolar en los niños. La disminución de la productividad puede a su vez llevar a una menor capacidad de desarrollo u obtención de alimentos. Las infecciones agravan la pobreza y la malnutrición, y éstas agudizan las infecciones. Este círculo vicioso puede afectar adversamente el progreso de todas las comunidades (Figura 20). En la actualidad hay una preocupación creciente sobre los costos económicos de estas infecciones.

Los programas de control, que implican reducir la prevalencia de las infecciones parasitarias o la desparasitación de los infectados, tendrá un impacto en la nutrición de comunidades enteras, donde las tasas de incidencia son altas y es común una gran carga de parásitos.

En muchas partes del mundo las personas en general albergan al mismo tiempo varios parásitos intestinales. El poliparasitismo es muy común. En más de 1 000 niños de escuela primaria examinados en varios colegios en Kenya, un 96 por ciento presentaban uncinarias, 95 por ciento tenían T. trichiura y 50 por ciento tenían huevos de A. lumbricoides en la materia fecal examinada. La mitad de estos niños presentaban MPE ligera o moderada y aproximadamente 40 por ciento tenían anemia con un nivel de hemoglobina por debajo de 12,0 g por litro.

A largo plazo, el control de la ascariasis, tricocefalosis, esquistosomiasis y uncinariasis requerirá de medidas para reducir simultáneamente otras infecciones propagadas por contaminación fecal. Es necesario mejorar el saneamiento, suministro de agua, vivienda, higiene personal y ambiental, así como los niveles de vida, junto con un mejor conocimiento sobre transmisión y prevención de enfermedades. La construcción de letrinas ha sido tema de agenda para los ministros de salud en África, Asia y América Latina por más de 50 años. Sin embargo, en muchos países la frecuencia (y algunas veces la intensidad) de las infecciones helmínticas sigue tan alta como siempre. Con el continuo y creciente aumento de la población, el número de personas infectadas sigue en alza.

En el último medio siglo ha habido adelantos importantes en la terapia de estas condiciones por medio de medicamentos. Mientras que en la década de 1950 era necesario utilizar productos tóxicos como el tetracloroetileno para la uncinariasis y el antimonio para la esquistosomiasis, ahora se cuenta con medicamentos orales seguros, tales como abendazol y praziquantel. Para las infecciones helmínticas intestinales, los nuevos medicamentos significan que el tratamiento regular es ahora factible, seguro y altamente efectivo. Ha llegado la hora de poner en práctica una estrategia de desparasitación a gran escala. No sólo se trata de una medida terapéutica de beneficio individual, sino además de una medida de salud pública. Si en una comunidad se desparasita a gran número de personas, particularmente niños, en forma regular, se reducirá la contaminación del medio. Es cierto que habrá nuevas infecciones, pero en general la carga parasitaria alta que es más dañina toma tiempo en desarrollarse. A través del tiempo se reducirán las infecciones en términos de frecuencia e intensidad.

En los últimos 15 años, siempre y dondequiera que se han eliminado parásitos en los niños, la intervención ha sido muy popular y la demanda por campañas de desparasitación de las comunidades vecinas ha sido intensa. La mayoría de las madres desean que sus niños estén libres de gusanos. Los profesores informan que los niños tratados se desempeñan mejor en el estudio.

La eliminación de parásitos puede ser un punto útil de entrada para la APS. En 12 ciudades en Tamil Nadu, India, se encontró que las mujeres estaban muchos más dispuestas a permitir que sus niños fuesen pesados y participar en programas de seguimiento del desarrollo después que sus niños habían recibido tratamiento con abendazol.

Hoy hay disponibilidad de muchos medicamentos antihelmínticos. Las sales de piperazina, principalmente efectivas contra A. lumbricoides, y el befenio contra uncinaria (aunque menos efectivo contra las infecciones por Necator que contra A. duodenale) abren camino a productos más novedosos. El levamisol, en una sola dosis, es efectivo en ascariasis pero mucho menos efectivo contra uncinariasis. El pirantel en una sola dosis es efectivo para ascariasis y relativamente útil contra A. duodenale pero menos efectivo contra N. americanus. El mebendazol es muy eficaz contra ascariasis y ambas formas de uncinarias; en general se administra en dosis de 100 mg dos veces al día, durante tres días. El albendazol es también efectivo y se suministra en una sola dosis de 400 mg.

Una infección parasitaria, incluso más importante que la infestación por lombrices, es la malaria o paludismo, que mata a millones de personas todos los años, causa graves enfermedades en muchas otras y es muy difícil de controlar. Su vínculo con la nutrición es menos claro que en las infecciones por lombrices. Sin embargo, se sabe que la malaria causa anemia hemolítica (no deficiencia de hierro) que puede ser particularmente importante en mujeres en edad fértil y en los niños. El control de la malaria exige una asociación entre las personas de la comunidad y los ministerios de salud, además de los comprometidos en temas ambientales, en educación y en otros campos. Se progresa en la actualidad para obtener una vacuna. El manejo cada vez es más difícil debido a la resistencia del parásito a los medicamentos. Como protección son útiles los toldillos sobre las camas, impregnados con insecticidas, para proteger de los insectos transmisores a las personas durante la noche. Es importante realizar campañas contra los mosquitos y los sitios donde se crían.

VIH Y SIDA

El SIDA pandémico es un problema mundial. Es un problema de salud, social y económico para muchos países en desarrollo. Tiene varias implicaciones nutricionales. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) destruye el sistema inmunológico y en los adultos resulta en signos francos de la enfermedad de SIDA generalmente después de cinco a diez años de la infección. A medida que progresa la enfermedad causa anorexia, infecciones en la boca que dificultan la capacidad de alimentarse; y la debilidad se convierte en un signo de la enfermedad. En Uganda, el SIDA se denomina la «enfermedad de la flacura» porque quienes sufren de SIDA, generalmente son muy flacos. Se dice que los varones en la actualidad prefieren las prostitutas corpulentas en vez de delgadas, pues las primeras se consideran más seguras.

Una forma en que se puede transmitir el VIH es de la madre al hijo. Se puede contagiar en el útero o en el parto, pero el virus de VIH también se ha encontrado en la leche materna; parece que algunos bebés se infectan por la lactancia; aunque es un modo poco común de transmisión (véase el Capítulo 7). Vale la pena repetir aquí, que una declaración de consenso de la OMS y UNICEF, en resumen, aconseja que en las áreas donde las enfermedades infecciosas y la malnutrición son la causa principal de muertes infantiles y donde las tasas de mortalidad infantil son altas, se debe aconsejar a las mujeres embarazadas, incluyendo las infectadas por VIH que amamanten a sus bebés después del parto, porque el riesgo por infección de VIH a través de la leche materna es generalmente menor que el riesgo de muerte por otras causas. Investigaciones recientes indican que las mujeres embarazadas con infecciones por VIH, que consumen cantidades adecuadas de vitamina A, tienen menos probabilidad de infectar a sus criaturas que las que tienen carencia de vitamina A.

Otro enlace entre VIH y nutrición surge debido a que el SIDA, en muchos países africanos y en otras partes, ocasiona huérfanos cuyos padres han fallecido por la infección. Los huérfanos pobres tienen un alto riesgo de malnutrición.

En algunos países donde el SIDA ha causado la incapacidad de muchas personas y muchas muertes, hay una disminución de gente capaz de hacer cultivos y otras actividades necesarias para producir o cosechar alimentos. En algunas comunidades rurales, esta falta de personal causa un efecto cada vez más negativo en la producción agrícola y amenaza la seguridad alimentaria de muchas familias.

La epidemia de SIDA en países muy infectados ha tenido además implicaciones demográficas por las mayores tasas de mortalidad en niños muy pequeños y adultos jóvenes. Esta mayor mortalidad aumenta la relación de dependencia, que es la cifra de individuos (enfermos, personas ancianas, niños) que dependen de adultos sanos. La relación de dependencia mayor además influye en forma negativa en la seguridad alimentaria.

Algunos principios generales de prevención son casi universales, pero en otros aspectos, la epidemia en cada país puede ser distinta, y puede haber conductas específicas que influyen la transmisión en ciertos grupos de una comunidad o país. En casi todas partes será útil contar con un nivel de seguimiento combinado con estudios epidemiológicos y se deben establecer estrategias preventivas apropiadas. Las investigaciones que suministran información sobre los comportamientos probablemente relacionados con la transmisión son importantes pero pocas veces se realizan. A menos que se conozcan los comportamientos más peligrosos de una población, es difícil diseñar medidas preventivas razonables. Cada población puede tener prácticas sociales y culturales específicas, reglas y normas de comportamiento e inclusivo canales de comunicación particulares, que pueden influir las medidas de prevención.

Como estrategia principal de prevención, que tiende a reducir o modificar las conductas peligrosas que pueden condicionar la transmisión de VIH, es importante saber cuáles de ellas son más frecuentes y quiénes las tienen en cada sociedad. Por ejemplo, en los Estados Unidos un alto riesgo, que se ha reducido en gran parte, se presenta en la transfusión con sangre sin examinar. Una segunda conducta, que no se maneja de modo apropiado, es el uso de agujas contaminadas entre drogadictos. Estas dos prácticas quizá tienen un papel relativamente pequeño en la transmisión del SIDA, por ejemplo en Brasil, India y Uganda.

Hay únicamente tres formas conocidas por las que se transmite el VIH de persona a persona: mediante relaciones sexuales, por medio de la sangre, y de madre a hijo. Los esfuerzos educativos en cada país deben considerar estas tres formas de transmisión y los patrones locales de comportamiento que influyen las actividades a nivel nacional, local e individual. Se requiere que los mensajes educativos informen a las personas no sólo sobre cómo se transmite el virus sino además cómo se puede evitar su transmisión. Se ha informado que un 25 por ciento de las personas en los Estados Unidos consideran que el SIDA se puede transmitir por mosquitos o al comer alimentos preparados por una persona que tiene el virus de VIH y muchos piensan que donar sangre es un riesgo para el donante. Estos no son métodos de transmisión, y vale la pena educar al público sobre tales aspectos. En algunas sociedades africanas, el SIDA, como algunas otras enfermedades, se considera un embrujo o maldición de los dioses debido a alguna ofensa moral. La educación debe ser culturalmente apropiada y debe estar acorde con las normas de la sociedad. Los educadores deben tener credibilidad con los grupos de personas expuestos a mayor riesgo de infección. Casi siempre este punto se pasa por alto.

Quizá el obstáculo mayor para prevenir el SIDA en África es el fatalismo muy difundido. En África oriental, cuando fallece una criatura, o se cae el techo de una casa o la cosecha se pierde, se dice en Kiswhili: «shauri ya Mungu», que traduce «es la voluntad de Dios». Este tipo de fatalismo tiene una función útil. Los pobres tienen poco control sobre muchos hechos que afectan sus vidas en forma importante. Puede ser un alivio para ellos aceptar la adversidad diciendo, «es la voluntad de Dios». Muchas personas tratan con indiferencia un comportamiento de riesgo, ya sea a causa de este fatalismo o por el autoconvencimiento que «otros podrán tener SIDA pero no yo». Estas actitudes comunes son un obstáculo grave para prevenir el SIDA con métodos educativos.

Es difícil prevenir muchas infecciones. ¿Qué puede hacer una persona para no contraer un resfriado o neumonía? El SIDA, sin embargo, por lo general se transmite mediante un comportamiento humano, y si las personas evitan conductas peligrosas, reducen la probabilidad de contraer la infección. A menos que las personas puedan entender esto, el SIDA se continuará transmitiendo. Por lo tanto, la base para prevenir el SIDA es la educación sobre el SIDA, mediante una gama amplia de canales: organizaciones comunitarias y grupos de mujeres; medios masivos y servicios de salud; organizaciones religiosas y clubes sociales; colegios y universidades; y además, animadores, artistas y políticos. Los esfuerzos educativos no deben esperar una investigación en ciencia social del tipo antes presentado, pero se beneficiarían de ella.

La única forma cierta para evitar contraer SIDA es, por supuesto, la abstinencia sexual y evitar contacto con productos sanguíneos. El siguiente nivel de prevención es tener relaciones sexuales sólo con la misma pareja que se sepa libre de VIH y que sea monógama. Se puede reducir el riesgo si se emplea siempre un condón correctamente durante la relación sexual; esta práctica por lo general la rechazan los varones en todos los continentes. En muchos lugares, especialmente en las áreas rurales, no se cuenta con disponibilidad amplia de condones porque su costo es muy elevado con respecto a los ingresos.

Una estrategia más razonable para reducir la transmisión del SIDA en algunas sociedades se basa en realizar acciones que han de dar a las mujeres mucho más control, del que en la actualidad tienen, sobre conducta sexual y decisiones que se relacionan con su propia salud. Las mujeres deben tener derecho a protegerse a sí mismas de la infección por parte de esposos u otros compañeros promiscuos. La educación de las mujeres, mayores oportunidades de trabajo y mejores ingresos ayudaría.

Ciertos países asiáticos, como Filipinas, India, y Tailandia, actualmente sufren un rápido aumento de casos de SIDA. Se ha previsto que a mediados de la próxima década, Asia tendrá más personas VIH positivas que África.

En el sector de la salud, se ayudaría a reducir la transmisión del SIDA por medio de tratamientos más vigorosos y prevención de otras enfermedades transmitidas sexualmente, como sífilis, chancros y gonorrea. Un reconocimiento temprano de infección por VIH y un rápido diagnóstico del SIDA, con asesoría adecuada de la persona infectada y su pareja, es de vital importancia. Para ello se requiere contar con pruebas de detección disponibles más fácilmente en los países en desarrollo y que los que tengan un diagnóstico positivo puedan entender que quizá infectarán a sus parejas y que deben abstenerse del sexo o practicar «sexo seguro». Sin embargo, esta conducta en general no es realista para las prostitutas, a menos que los programas les permitan contar con fuentes alternas de ingresos. Las pruebas de detección son más o menos costosas para los países en desarrollo.

El SIDA tiene un impacto particular en las mujeres, no sólo porque la enfermedad es probable que mate a dos millones de mujeres africanas antes del año 2010, sino además porque las mujeres llevan la carga de las consecuencias de la epidemia. En general son las mujeres quienes cuidan a los enfermos y los huérfanos de la comunidad; muchas mujeres ya con sobrecargas asumen las obligaciones de los maridos fallecidos por SIDA; y son las mujeres quienes tienen que tratar con las consecuencias socioeconómicas y agrícolas de la epidemia de SIDA. Las mujeres necesitan ocupar posiciones destacadas en el diseño y la puesta en marcha de programas contra el SIDA, y necesitan ser además el punto central de estas campañas. Las mujeres necesitan recibir conocimientos sobre hechos, recursos y capacidades necesarios para tratar mejor esta enfermedad y sus consecuencias en una forma menos exigente, más efectiva y humana. Es indispensable apoyar la investigación en ciencias sociales, de modo que se puedan tomar las acciones pertinentes basándose en conocimientos correctos.

Es importante recordar que aunque el SIDA es un flagelo terrible y requerirá grandes recursos de salud y económicos, los países en desarrollo todavía tienen otros problemas de salud que pueden ser más importantes o más generalizados que el SIDA y que merecen mayor atención. La malaria es aún un gran asesino, y las infecciones por parásitos y la malnutrición son enfermedades mucho más frecuentes que el SIDA. Los nuevos recursos para el control del SIDA no deben disminuir los gastos en salud para otras enfermedades, sino que preferentemente se deben originar en menos gastos militares o mayor asistencia externa.

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Estampilla de Nicaragua que muestra la deshidratación causada por la gastroenteritis y la rehidratación

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Cartel de Indonesia que indica la importancia de la diarrea

«De 7 a 10 ataques de diarrea antes de la edad de 5 años»

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Niño con signos de deshidratación causada por la diarrea

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Abdomen protuberante en una niña de Kenya, moderadamente desnutrida

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Lombrices de la niña de la foto 76 después de recibir una dosis de antihelmíntico