Los niños muy pequeños dependen del buen cuidado que reciben en su nutrición. Por supuesto, todos se benefician del cuidado: la salud, la nutrición y el bienestar general florecen en un ambiente de atención. Claramente, los niños muy pequeños, ciertas personas mayores, alguna gente enferma y otras física o mentalmente incapacitadas dependen sobre todo de la atención que reciben. Para los niños pequeños, la relación entre el cuidado y la nutrición es muy importante. En este capítulo, se da especial atención al niño pequeño y cómo el cuidado que recibe puede influir en su nutrición.
Los bebés y los niños pequeños hasta los tres años de edad dependen casi totalmente de otros para recibir alimentos y por lo tanto para obtener una buena nutrición. Los niños de tres a cinco años de edad pueden contar con cierta habilidad para conseguir alimentos, seleccionar una dieta y alimentarse a sí mismos, pero en la mayoría de las sociedades los niños de alrededor de seis años, o en edad escolar, también deben ser considerados como personas que necesitan que se les alimente. De allí en adelante, la atención o cuidado es recomendable pero no esencial para la supervivencia. Sin embargo, una buena atención siempre influirá positivamente sobre el estado nutricional y el bienestar.
De las tres causas que determinan la desnutrición, a saber alimentos, salud y cuidados (véase el Capítulo 1), la que ha sido menos investigada y cuya función es menos entendida es el cuidado o atención. Desde hace tiempo se sabe que la seguridad alimentaria (véase el Capítulo 2) y la salud (véase el Capítulo 3) tienen una relación importante con la nutrición, y hay mucha literatura y diversas intervenciones sobre este tema. Unos pocos programas diseñados para mejorar la nutrición, incluyen un conjunto de acciones dirigidas a los problemas que se relacionan con el cuidado o atención.
La palabra inglesa «cuidado» es un verbo y un sustantivo. En The Oxford English Dictionary hay definiciones sobre el verbo que incluyen: sentir preocupación o interés, suministrar alimentos o asistencia (niños inválidos, etc.), buscar y proveer, y los significados correspondientes al sustantivo incluyen: solicitud, ansiedad, atención responsable, cuidado, precaución, custodia y protección. Engle (1992) estableció una definición de trabajo que se relaciona con el cuidado de los niños pequeños: «el cuidado se refiere a comportamientos que brindan cuidados, como la lactancia, diagnóstico de enfermedades, determinación de cuándo el niño está listo para recibir alimentación suplementaria, estimular su lenguaje y otras capacidades cognoscitivas y brindarle apoyo emocional».
En casi todos los países en desarrollo, es por lo general la madre quien cuida a la criatura y al niño muy pequeño, como lo hace la familia allegada, como abuelas, hermanos, el padre, otros miembros de la familia y personas fuera de la familia que con frecuencia contribuyen al cuidado del niño. A medida que el niño crece, el cuidado se brinda cada vez más fuera del ámbito del hogar, por ejemplo, en guarderías infantiles.
Un cuidado efectivo es importante no sólo para la supervivencia del niño sino también para su óptimo desarrollo físico y mental, y para una buena salud. El cuidado igualmente contribuye al bienestar general y a la felicidad del niño, que en otras palabras es una buena calidad de vida. El cuidado influye en el niño y éste influye en el cuidado.
Un nivel inadecuado de alimentos, salud y atención, que llevan a la malnutrición, pueden ser factores en los ámbitos internacional, nacional, local y familiar. El cuidado del niño puede estar influido por factores internacionales, como guerras, bloqueos u otros determinantes que mantienen a las naciones en la pobreza; factores nacionales, como asuntos relacionados con la equidad y disponibilidad de buenos servicios de salud y educación; factores locales como distribución de la tierra, clima, abastecimiento de agua y atención primaria de salud; y factores familiares, como presencia de otros miembros de la familia, tipo de hogar, disponibilidad de agua, higiene del hogar y conocimientos de la madre.
PROTECCIÓN, APOYO Y PROMOCIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS DE CUIDADO
Los comportamientos que se relacionan con el suministro de cuidados y que contribuyen a la buena nutrición, la salud y el bienestar del niño, varían mucho de una sociedad a otra y entre las diferentes culturas. Un primer supuesto es que casi todas las sociedades valoran a los niños y desean verles crecer para convertirse en adultos saludables, inteligentes y productivos. Una segunda consideración más debatible, es que las sociedades, en general, tienen prácticas de cuidado tradicional o culturalmente determinadas, cuya mayoría son buenas y contribuyen al desarrollo del niño, así como a un buen estado nutricional.
Además de estas dos presunciones, se piensa que en África, como en la mayoría de los países de Asia y América Latina, en la década de 1990, los problemas relativos al buen cuidado de los niños se pueden relacionar más con un deterioro de las prácticas tradicionales de cuidado, que con el hecho de que estas prácticas de cuidado en la sociedad hayan sido erróneas o inapropiadas, o determinantes importantes de malnutrición. Existen excepciones: por ejemplo, una práctica tradicional de cuidado que ha sido un importante factor de malnutrición es favorecer, en términos de dieta, salud y cuidado, a los varones sobre las niñas en algunas áreas del Asia meridional.) Las prácticas tradicionales de cuidado en su término más amplio se han alterado, frecuentemente en el peor sentido, como consecuencia de la modernización, la occidentalización y el aumento de la urbanización y sobre lo que más se ha escrito (véase el Capítulo 7), es el descenso de la lactancia materna, que era una excelente práctica tradicional en casi todo el mundo. Este descenso se debe en parte a las ideas modernas, que incluyen la promoción de los fabricantes de fórmulas infantiles y las prácticas médicas de profesionales de la salud que se orientan hacia occidente.
Protección de buenas prácticas
La protección es una parte esencial de cualquier estrategia para brindar un óptimo cuidado y garantizar un buen estado nutricional. Las buenas prácticas se deben proteger del deterioro causado por muchos factores diferentes. Por ejemplo, en una sociedad donde la mayoría de las madres lactan a sus bebés hasta la edad de 18 meses o más (Foto 70), sin introducción de otros alimentos o con muy pocos alimentos adicionales, la protección debe ser una prioridad para promover y apoyar la lactancia materna. Asimismo, la protección está asegurada si una sociedad tradicionalmente proporciona bastantes estímulos a los niños; por ejemplo, si la criatura pocas veces se deja sola, y la madre la carga en la espalda (Foto 71); si los padres, las abuelas, los hermanos mayores y otros parientes con frecuencia ayudan en el cuidado del niño (Foto 72); y si existe la costumbre de suministrar alimentos tradicionales de destete, como maní, hortalizas de hoja verde y legumbres con una papilla de cereal local. Estas prácticas se pueden ver amenazadas por influencias modernas u occidentales. Un nuevo aparato de televisión en la familia puede ocasionar que los adultos dejen de estimular a sus niños; que la propaganda y promoción de alimentos industriales caros para el destete pueden llevar a las familias a dar a sus hijos dietas más pobres a un mayor costo; o trabajar lejos de casa puede causar la separación de la madre y su criatura.
Apoyo
El apoyo es particularmente apropiado cuando las madres o las familias ven sus buenas prácticas de atención amenazadas o erosionadas por los cambios en la sociedad, como consecuencia de la modernización, occidentalización o urbanización. El apoyo incluye actividades formales e informales que pueden ayudar a las mujeres a cambiar las circunstancias, para continuar las buenas prácticas de cuidado que una vez se consideraron normales y ahora están amenazadas. El apoyo implica también, restaurar la confianza de las madres, fortalecer su convicción de que las buenas prácticas de cuidado tradicionales pueden ser mejores que las nuevas que aunque parezcan modernas y actualizadas, son de hecho inferiores. Por ejemplo, la occidentalización y la modernización pueden sugerir que una madre moderna no alimente a su bebé en un lugar público; que los alimentos enlatados para bebé son superiores a los alimentos preparados en casa; que la sal y el azúcar son un mejor tratamiento para la diarrea leve que las sopas caseras y la lactancia natural; que sea mejor para un niño quedarse en casa y ver televisión que salir con la madre al mercado del pueblo; y que comer con tenedor es preferible a comer con la mano después del lavado tradicional de manos. En realidad ninguna de estas prácticas «modernas» es mejor para el niño que las alternativas tradicionales.
En muchos países en desarrollo, el empleo remunerado para las mujeres lejos de casa es un factor importante en la erosión de las buenas prácticas de cuidado tradicionales. Ciertamente ha dificultado la lactancia (véase el Capítulo 7). Tres meses de licencia de maternidad ayudarían a apoyar a las madres a suministrar el cuidado inicial a las criaturas. Y luego, durante las ocho horas que las madres están lejos de casa, una sala cuna o guardería en el lugar de trabajo será un gran sostén. El apoyo a un buen cuidado tradicional puede incluir grupos de madres o arreglos especiales para contar con adecuado cuidado a los niños mientras la madre está lejos de casa. Los horarios de trabajo por turnos para diferentes miembros de la familia y un mayor papel para el padre en el cuidado del niño también pueden ser de ayuda.
Promoción
La promoción es particularmente importante cuando, algunas, muchas o la mayoría de las buenas prácticas de cuidado tradicionales se han abandonado o se han perdido. La promoción incluye la motivación o la reeducación de las madres, de otros miembros de la familia o de las comunidades. Es la más difícil y la más costosa de las tres estrategias.
Puede ser importante empezar identificando cuáles son los principales factores que llevaron a la disminución o desaparición de las buenas prácticas de cuidado. Debe ser evidente que las nuevas prácticas de cuidado son menos deseables y benéficas. Una falta de conocimiento en este sentido casi siempre llevará al fracaso de una campaña promocional. Puede ser útil contar con técnicas y métodos de mercadeo social aplicados en forma correcta. Puede ser necesario contar con el compromiso político. La promoción de buenas prácticas de cuidado, generalmente requieren de educación pública y refuerzos en los medios masivos de comunicación.
Algunos de los mejores ejemplos de promoción de una buena práctica de cuidado tradicional, que ha sido gravemente perjudicada, se refieren a la lactancia materna, que ha declinado notoriamente en algunos lugares y ha sido reemplazada con fórmulas infantiles y biberones. Las campañas promocionales realizadas en Brasil en la década de 1970 y en Honduras en la década de 1980, demostraron tener gran éxito. Otras prácticas para las que se puede intentar la promoción, incluyen la lactancia tradicional y la alimentación casera para el niño con diarrea; el transporte de los niños en la espalda de la madre en los lugares donde esta práctica ha sido reemplazada por la costumbre de dejar al niño en casa; y el uso de alimentos caseros bien preparados para el destete, en vez de utilizar costosos alimentos manufacturados menos nutritivos.
IDENTIFICACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS DE CUIDADO
Las madres, los padres, las familias y las comunidades (así como los gobiernos y las instituciones internacionales) realizan acciones permanentes que influyen en la nutrición. Estas acciones se presentan en el área de los alimentos, la salud o el cuidado. Se basan en, o surgen de, decisiones cotidianas. Pueden tener una influencia positiva o negativa, o pueden ser neutras.
El primer paso para tomar decisiones que lleven a acciones para proteger, apoyar y promover un buen cuidado de los niños es evaluar las prácticas de cuidado actuales que pueden influir en la nutrición. Para muchos países, donde existe un conocimiento bastante bueno sobre la situación alimentaria y sobre el estado de salud y atención de salud, puede haber muy pocas experiencias publicadas sobre el cuidado de los niños, sobre todo con respecto a la nutrición. En general se contará con alguna información sobre la lactancia natural y prácticas de destete, pero a menudo hay muy pocos datos o incluso descripciones con respecto a las prácticas de cuidado que influyen sobre el desarrollo psicosocial y motor, factores maternos como la autoestima de las madres y sus creencias y actitudes sobre el cuidado de su bebé, o factores del hogar y comunitarios que tienen una gran influencia en el cuidado de los niños. Pueden existir formas de obtener esa información con rapidez; lo que puede ser la primera y muy importante actividad.
Un enfoque útil para identificar las prácticas de cuidado a los niños que parece ser deseable podría ser investigar «desviaciones positivas» en una comunidad. Las desviaciones positivas son los niños pequeños que cuentan con un estado nutricional bueno aunque vengan de hogares muy pobres, tengan madres no educadas, cuenten con acceso limitado a los alimentos y a los servicios de salud y vivan en una comunidad donde casi todos los niños presentan malnutrición. Se ha encontrado que las madres y las familias con desviaciones positivas cuentan con un grupo de prácticas de cuidado que no son generalmente las utilizadas por otras familias y, por lo tanto, se puede suponer que todas o algunas de estas prácticas son buenas y merecen protección, apoyo y promoción. También puede ser útil hacer una comparación de desviaciones negativas y positivas.
ACCIONES EN PRO DE UN ADECUADO CUIDADO PARA ASEGURAR BUENA NUTRICIÓN
Las acciones en favor de un buen cuidado se pueden dividir en tres grupos: oferta de servicios, desarrollo de capacidad y fortalecimiento del individuo. Estos grupos pueden operar en diversos niveles en una sociedad (desde el nivel nacional hasta el familiar) y cada uno contribuye a los otros.
La oferta de servicios en apoyo al cuidado del niño puede abordar las causas más inmediatas y algunas veces puede ser curativo en vez de preventivo; ejemplos de ello son la rehidratación oral por diarrea, desparasitación y alimentación infantil con énfasis en los niños malnutridos. En otros casos, la prestación de servicios puede tratar problemas de arriba hacia abajo y pueden ser preventivos hasta cierto punto; como por ejemplo la vacunación y las guarderías organizadas. Se debe aceptar que la oferta de servicios puede no ser sostenible o, si es sostenible, se deben mantener durante un largo período, a menos que otros cambios prevengan o curen definitivamente el problema en la sociedad, no solamente en el niño individual. La rehidratación oral previene la muerte en un niño y trata la deshidratación, pero no reduce la prevalencia o incidencia de la diarrea en la sociedad. Aceptar las limitaciones de una acción es tan importante para su efectividad como reconocer sus éxitos.
El siguiente nivel de acción, el desarrollo de capacidad, enfoca no las causas inmediatas sino las subyacentes de la desnutrición. Por lo tanto, en general las acciones a este nivel son preventivas en vez de curativas y tienen la probabilidad de ser más sostenibles. Estas acciones además tienden a contar con más éxitos y trabajan sobre todo desde la base hacia arriba, y no desde la cúpula hacia abajo. El desarrollo de capacidades se considera de vital importancia para contar con un mejor cuidado con respecto a la nutrición y puede incluir protección, apoyo y promoción. Los ejemplos incluyen prácticas de alimentación infantil que permitan la fácil transición de una lactancia exclusiva a una alimentación mixta, alimentándolos exclusivamente con alimentos caseros; prácticas de cuidados a los niños que son estimulantes e influyen en un buen desarrollo psicosocial; educación en salud para brindar conocimientos sobre la protección contra las enfermedades, y la higiene y saneamiento del hogar para prevenir la diarrea y las infecciones intestinales por parásitos.
El tercer nivel, o sea el fortalecimiento individual, va más allá de las fronteras de la oferta de servicios y sobre todo del desarrollo de capacidad. Sin embargo, las acciones que fortalecen a las madres tratan generalmente sobre las causas fundamentales de la malnutrición infantil. El fortalecimiento de las mujeres implica garantizar que muchas mujeres tengan derechos que en algunas sociedades no tienen. Cada mujer, en todas partes, debe tener derecho a tener ingresos; a no estar agobiada de trabajo; a amamantar libre y fácilmente; y a tener un acceso razonable a servicios y recursos y actividades para el desarrollo de su capacidad. Las acciones posibles de fortalecimiento incluyen las que mejoran los ingresos de la madre, o el control de los ingresos de la familia; ofrecer un buen acceso a servicios de salud para las mujeres y sus niños; un manejo del suministro de agua para disminuir la carga en las mujeres; y muchas otras actividades que reduzcan la pobreza y aumenten la equidad (como ciertas políticas de comercio y precios). Algunas acciones para el fortalecimiento son actividades de arriba hacia abajo y otras de abajo hacia arriba.
Merecen una alta prioridad las investigaciones sobre prácticas actuales de cuidado, cómo podrían estar amenazadas por nuevas influencias y cómo podrían protegerse en las sociedades cambiantes por modernización y urbanismo. El apoyo de buenas prácticas de cuidado es indudablemente una acción importante también, pero quizás no es una alta prioridad de investigación, aunque se requiera hacer algunas investigaciones al respecto.
Se sabe relativamente poco sobre las buenas prácticas de cuidado familiar que no son en la actualidad la norma y que deben promoverse o buscar medios para promoverlas. Dondequiera que las prácticas de cuidado sean inadecuadas y sean causa de malnutrición, es necesario realizar estudios sobre alternativas apropiadas, cómo se podrían promover y su posible impacto en la nutrición infantil.
Se han publicado algunas investigaciones sobre distribución intrafamiliar de alimentos, protección alimentaria dentro de la familia, frecuencia de las comidas, densidad energética de los alimentos y algunos otros temas prácticos; pero se sabe muy poco sobre varios temas importantes que se relacionan con el cuidado y cómo éste influye sobre la nutrición. Algunas de las preguntas que todavía no se han contestado son:
¿Cómo influyen las características psicológicas maternas y la salud mental en la alimentación del niño?
¿Cómo influye la modernización, occidentalización, urbanización y madres que trabajan lejos del hogar, en el cuidado del niño y su nutrición?
¿Cuál es el impacto de una nutrición y salud deficientes de la madre en el desarrollo del niño?
¿Cuál es la importancia de las estrategias para que las madres y otros miembros de la familia asignen más tiempo al cuidado del niño que a otras necesidades?
¿Qué impacto tienen los factores relacionados con una lactancia exclusiva o prolongada sobre la salud y nutrición del bebé?
¿Qué tipo de prácticas maternas y familiares ayudan a proteger a los niños de las enfermedades?
¿Cuál es la magnitud y las causas de la anorexia infantil y cómo responden las madres a la falta de apetito en diversas culturas?
Los niños del mundo, nacidos y aún por nacer, dependen de que se encuentren respuestas a estas preguntas.
FOTO 70
Madre lactando su criatura en Bhután
FOTO 71
Madre en Bhután que lleva a su hija en camino al mercado
FOTO 72
Abuela de Birmania cocina mientras cuida a su nieta
