FAO, la Red de Cooperación Técnica en Sistemas de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (Red SISVAN) y el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA) de Cuba

Se presenta la aplicación de la metodología de sitios centinelas a la vigilancia del estado nutricional materno infantil en Cuba durante los años 1996 y 1997 con el objetivo de perfeccionar dicha vigilancia, identificar grupos de riesgo nutricional teniendo en cuenta diferentes variables socioeconómicas y seguir la evolución de los indicadores evaluados. La selección de los sitios se realizó mediante criterio de expertos, los sitios se ubicaron en las áreas de salud de mayor y menor índice de bajo peso al nacer de cada una de las 15 provincias del país. Tanto en las embarazadas como en los niños menores de 5 años se recogió el peso y la talla, actividad económica fundamental del núcleo familiar, lugar de residencia y otras variables de interés. Con los datos antropométricos obtenidos en los niños se calcularon los puntajes Z de peso para edad, peso para talla y talla para edad. En las embarazadas se evaluó el peso para la talla al inicio del embarazo y el bajo peso al nacer; en este grupo también se obtuvo la concentración de hemoglobina al inicio y tercer trimestre del embarazo. Se estimó la proporción de gestantes con estado nutricional deficitario y el intervalo de confianza del 95%. Se evaluó mediante la prueba ji-cuadrado, la posible presencia de riesgo. Se encontró asociación entre el comportamiento del puntaje Z de peso para edad con la escolaridad de la madre en los niños menores de 1 año y de 1 a 4 años mientras que solo en los menores de un año se encontró asociación entre la talla para edad y la escolaridad y de esta con el lugar de residencia. Se discute el valor de la metodología de sitios centinelas para el análisis de los indicadores en términos de riesgo.

Palabras claves: vigilancia, sitios centinela, estado nutricional.

El Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) de Cuba se inició a partir de 1977 con la vigilancia del estado nutricional de la madre y el niño menor de 5 años. El Sistema de Salud desarrollado para esa fecha permitía poner en práctica un SISVAN en todo el país sin necesidad de recurrir a estructuras paralelas ni incurrir en gastos adicionales significativos. En un breve plazo se logró una cobertura extensa, cumpliéndose así con las recomendaciones de la Conferencia Mundial de Alimentación de 1974 (1).

Posteriormente se fueron incorporando diferentes componentes relacionados con la alimentación y se ha logrado articular un conjunto de informaciones que permiten seguir la disponibilidad, acceso y consumo de alimentos, así como el estado nutricional de los grupos vulnerables.

En Cuba los sistemas de información para la vigilancia del estado nutricional se han apoyado en las estadísticas continuas; ello ha posibilitado la obtención de información de carácter general que puede ser de interés para la alerta pero no para orientar acciones. Por otra parte, en el SISVAN se evalúa el estado nutricional del niño mediante las normas nacionales de peso y talla (formuladas en percentiles) (2-3) que es el procedimiento utilizado usualmente en la atención primaria de salud; de esta forma se dispone de una evaluación que no es comparable con la correspondiente a otros países que utilizan las referencias de la OMS/NCHS (4).

La vigilancia mediante sitios centinelas en las condiciones de Cuba se introduce como un sistema complementario de información estadística, más flexible, que permite garantizar la calidad del dato primario, introducir la metodología de evaluación del estado nutricional utilizando las referencias de la OMS/NCHS e identificar grupos poblacionales en riesgo nutricional según algunas variables socioeconómicas; cuestiones éstas que son imposibles de lograr en toda su extensión en el sistema de recogida continua de datos del SISVAN. La descentralización del sistema de salud en Cuba favorece la aplicación de este principio en la vigilancia del estado nutricional.

En este trabajo se presenta la aplicación de la metodología de sitios centinelas a la vigilancia del estado nutricional materno infantil en Cuba, en los años 1996 y 1997. Dicha metodología ha sido aplicada con el objetivo de perfeccionar dicha vigilancia, identificar grupos de riesgo nutricional teniendo en cuenta distintas variables socioeconómicas y seguir la evolución de los indicadores evaluados.

La selección de los sitios fue hecha mediante criterio de expertos: Después de analizar la tendencia de los diferentes indicadores del SISVAN, las condiciones de recogida de datos así como la confiabilidad de los mismos, se decidió utilizar el índice de bajo peso al nacer como indicador de salud básico para la determinación de las unidades poblacionales en las que se realizaría la vigilancia. Este indicador tiene la virtud de medir condiciones de vida, efectividad de los servicios de salud y aportar información sobre la nutrición materna.

Los sitios centinelas se ubicaron en dos Áreas de Salud (1) en cada provincia, una entre las que tenían mayores valores del índice de bajo peso al nacer y la otra entre las de menor. De esta forma quedaron determinados 30 sitios en todo el país lo que garantizó la posibilidad de realizar, en cada provincia, la vigilancia nutricional materno-infantil.

Como marco de selección fueron empleadas todas las Áreas de Salud del país que cumplían los siguientes criterios:

• Factibilidad en la recogida de la información (sostenible en términos de recursos humanos y materiales, incrementando lo menos posible el trabajo del personal de salud)
• Atendidas por el médico de la familia (2)

Estos requerimientos no limitaron la cobertura nacional del estudio, porque ellos son cumplimentados por la inmensa mayoría de las áreas de salud del país.

Como parte del Programa de Atención Materno Infantil los médicos de familia deben atender en consulta a todas las embarazadas y niños menores de un año con una periodicidad mínima de una vez al mes. aprovechando esta facilidad, todas las personas de esos dos grupos fueron evaluados como parte de la vigilancia. En los niños de 1 a 4 años la asistencia a consultas es más esporádica por lo que debieron ser citados al consultorio para ser encuestados. Como la población de este grupo de edad en cada área de salud es grande se escogieron, en cada una, 4 consultorios (con las mismas condiciones socioeconómicas del área de salud) en los que fueron censados los niños de 1 a 4 años. Para simplificar el trabajo del médico, en esos consultorios no fueron evaluados en la vigilancia las embarazadas ni los menores de un año.

A las embarazadas se les recogió información sobre el tipo de lugar donde radica su residencia, la actividad económica fundamental del núcleo familiar, grupo ocupacional al que pertenece, momento en que inició la atención prenatal, peso al inicio del embarazo, talla, ganancia de peso durante el embarazo, hemoglobina al inicio y tercer trimestre y peso del niño al nacer. Se calculó el índice de masa corporal (IMC). En los niños menores de 5 años se recoge información sobre la edad, sexo, duración de la lactancia materna exclusiva, lugar de residencia, nivel educacional de las madres, actividad económica fundamental del núcleo familiar, peso, talla.

Los jefes de grupos básicos (3) realizan los controles de ese trabajo que se recoge en modelos confeccionados al efecto y los especialistas de nutrición de cada provincia supervisan la calidad de la recogida del dato.

Con este diseño no se persigue realizar un diagnóstico nacional del estado de los indicadores del SISVAN, sino disponer de datos con una cobertura nacional que permitan conocer la evolución longitudinal de los mismos y efectuar los correspondientes análisis de la evolución en el tiempo de los indicadores objeto de vigilancia.

A los dos años de aplicado el sistema se hará un cambio de áreas de salud, con dos objetivos. En primer lugar no afectar mucho tiempo al personal médico con la realización de un trabajo adicional y en segundo para garantizar que el dato recogido siga describiendo la situación del país, pues, acciones locales tomadas en los sitios a partir del conocimiento que aportan los datos de la vigilancia pueden invalidar su representatividad.

Para asegurar la comparabilidad de las evaluaciones anuales el cambio se hará de forma escalonada, para ello se formarán grupos de provincias cuyo comportamiento sea homogéneo en las principales variables del sistema y dentro de cada grupo, en un año se cambiarán en el 50% de las provincias, las áreas de mayor bajo peso al nacer (por otras con el mismo atributo)y en el 50% restante las de menor bajo peso; al año siguiente se sustituirán las restantes.

Con los datos obtenidos en los niños menores de 5 años sobre edad, sexo, pesoy talla se obtuvieron los índices de peso para edad, peso para talla y talla para edad expresados como percentiles según las normas cubanas y como puntajes Z según las referencias de la OMS/NCHS.

Con estos datos se obtiene la prevalencia de desnutrición (niños por debajo del tercer percentil de las normas cubanas, o por debajo de 2 desviaciones típicas de la referencia de la OMS/NCHS), los niños en riesgo de desnutrición (entre el percentil 3 y 10), la prevalencia de sobrepeso(por encima del percentil 90 de las normas cubanas o de 2 desviaciones típicas de las referencias de la OMS/NCHS).

En las embarazadas con los datos de peso y talla se obtiene el peso para talla según las normas nacionales de referencia(5) y sobre la base de ello se consideran como bajo peso al inicio del embarazo todas las que se encuentren por debajo del Grado II de peso bajo según dichas normas, se calcula el índice de masa corporal (IMC) al inicio del embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo considerando como deficiente toda ganancia inferior a 8 Kg. Con los valores de la concentración de hemoglobina se detecta la presencia de anemia(hemoglobina inferior a 110G/L) al inicio y tercer trimestre del embarazo . Entre los datos recogidos también se encuentra el peso del niño al nacer.

Para garantizar la calidad de la información, estandarizar el proceso de captación de datos y lograr acceso rápido a la misma se diseñó un sistema automatizado programado en Foxpro, que permite realizar chequeos de validación , verificar errores y realizar los cálculos de los percentiles de peso para edad, peso para talla y talla para edad según las normas cubanas. Toda la información captada por el sistema puede obtenerse en forma de reportes por pantalla e impresora y en forma de archivos de datos para su posterior uso. Cada uno de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología que procesan la información disponen del mismo.

En cada una de las variables del estado nutricional de las embarazadas y los niños se estimó la proporción de personas en las categorías que representan deficiencias en su comportamiento, en cada caso se construyó el correspondiente intervalo de confianza del 95%.

Se evaluó mediante la prueba ji- cuadrado, la posible presencia de grupos de riesgo. Para ello se construyeron tablas de contingencia entre las variables independientes y las del estado nutricional de niños y embarazadas.

Para aislar los grupos y mostrar el sentido de la asociación se construyeron gráficos de barras en los que, para cada categoría de la variable independiente, se comparan las distribuciones de frecuencias relativas (perfiles) de las variables del estado nutricional con los valores poblacionales estimados a partir de la muestra.

La vigilancia del estado nutricional materno infantil mediante sitios centinela comenzó en 1996 con el objetivo de seguir las tendencias de los principales indicadores. Durante el ciclo del año 1996 de los 30 sitios seleccionados solo 20 participaron y se evaluaron en total 2025 embarazadas, 1898 niños menores de 1año y 1579 de 1 a 4 años. En 1977 la participación se incrementó a 28 sitios y los totales de personas evaluadas fueron superiores, 3054 embarazadas, 2655 niños menores de 1 año y 1807 de 1 a 4 años.

Se analizó por separado los datos de cada tipo de área de salud (alta y baja presencia de bajo peso al nacer), al no haber diferencias significativas entre el comportamiento de las variables de la vigilancia se presentan solamente los resultados nacionales globales de algunos de los indicadores evaluados.

En el cuadro 1 se presentan algunos indicadores relacionados con el estado nutricional de las embarazadas, se puede observar que el porcentaje de embarazadas con bajo peso al inicio del embarazo según los puntos de corte del IMC y los de las normas cubanas son ligeramente elevados y muy similares en ambos períodos, la cantidad de mujeres con ganancia insuficiente de peso durante la gestación se ha mantenido prácticamente estacionaria, y la anemia tanto al inicio como durante el tercer trimestre del embarazo ha disminuido.

Cuadro 1. ESTADO NUTRICIONAL DE LAS EMBARAZADAS

* Según las Normas Cubanas

La figura 1 muestra respectivamente la distribución de valores del puntaje Z de peso para la edad en los niños menores de 1 año y para los que tienen entre 1 y 4 años según el nivel de escolaridad de la madre, En ambos casos la prueba ji cuadrado (p=0,0000) permite aceptar que existe asociación entre el comportamiento del puntaje y la escolaridad. Comparando en cada figura la distribución porcentual del puntaje Z según sus categorías para cada nivel educacional con la distribución poblacional estimada a partir de la muestra, se puede concluir que los valores bajos del puntaje predominan de forma significativa en los niños cuyas madres poseen más baja escolaridad.

En la figura 2 se presenta la relación entre el nivel educacional de la madre y el puntaje Z de talla para la edad. La prueba ji-cuadrado permite aceptar asociación en los menores de 1 año (p=0.000000) pero no en los niños con edades entre 1 y 4 años (p=0.141848). El gráfico muestra de nuevo el predominio de valores más pequeños del puntaje en niños de madres con nivel educacional bajo.

La figura 3 muestra los puntajes Z de talla para la edad según zona de residencia. La prueba ji- cuadrado permite aceptar asociación para los menores de un año (p=0.000027), pero similar al caso anterior no para los niños entre 1 y 4 (p= 0.008723). La distribución de valores del puntaje Z en la zona urbana coincide con la correspondiente al comportamiento estimado de la población, en las zonas rurales se observa el predominio de valores bajos del puntaje Z de talla para la edad.

Otros factores como el tamaño del núcleo familiar y la ocupación laboral de los padres no mostraron asociación con el estado nutricional de los niños.

La metodología de sitios centinela implica un enfoque epidemiológico en la recolección y uso de la información con el fin de concentrar los recursos disponibles en tiempo y espacio para la medición(6).

En el campo de la nutrición esta metodología ha sido poco utilizada, según la literatura revisada en América Latina existe un solo antecedente de su aplicación en Guatemala (7) y otro en Asia (8).

Los sitios centinela utilizados en Cuba para la vigilancia nutricional de embarazadas y niños menores de 5 años han permitido obtener de manera ágil, rápida y a bajo costo información importante para la toma de decisiones en el ámbito local y a la vez ha permitido complementar el sistema de información vigente en apoyo a la evaluación de las metas de los Planes Nacionales de Acción en favor de la Infancia y de la Nutrición por los niveles ejecutivos y de dirección.

Al estar normado en el país el uso de los percentiles nacionales de referencia no se podía conocer la severidad de la desnutrición ni compararnos con las referencias de la OMS/NCHS, ello imposibilitaba la comparabilidad internacional, por otro lado en el sistema ordinario de información solo se recogen los datos relación con el índice de peso/talla, al disponer del dato primario de peso y de talla y tener automatizado la captación y el procesamiento de la información se puede conocer muy rápidamente el peso/edad y talla/edad de los niños evaluados en cada ciclo.

Esta metodología también presenta la ventaja de que permite incorporar preguntas a aspectos importantes detectados en ciclos anteriores y eliminar otras que no se comprueben su reconocida utilidad.

La mayoría de las experiencias en el uso de la antropometría para la vigilancia nutricional están basadas en niños más que en mujeres en edad reproductiva. Recientemente ha aumentado el reconocimiento de la significación de la nutrición materna no solo por la utilidad en la reproducción sino por la salud y el bienestar social de las mujeres en general, la aplicación primaria de la antropometría materna es relacionada mayormente con condiciones de desnutrición más que con sobrepeso (9). Esta metodología de sitios centinela permite el abordaje de la vigilancia nutricional de las embarazadas de forma sencilla y práctica. El análisis de los resultados encontrados en las embarazadas muestran como el punto de corte nacional utilizado para considerarlas con bajo peso al inicio de la gestación es muy coincidente con el valor del IMC recomendado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos(10).

Las gestantes en todo el país reciben de forma gratuita un suplemento denominado PRENATAL; que contiene dosis moderadas de fumarato ferroso, ácido fólico, vitamina C y vitamina A, al poder obtener las cifras de hemoglobina podemos conocer el impacto de esta intervención.

El hecho de disponer de un sistema automatizado para la captación de datos y la evaluación del estado nutricional permite evitar errores en los cálculos y garantizar la confiabilidad de los datos, los datos se procesan de forma uniforme y es capaz de unir información socioeconómica con información del estado nutricional. Además es una vía de describir el dato no solo con los puntos de corte bajos mostrando población afectada por defecto sino también conocer la población con malnutrición por exceso y los normales.de forma que se puede realizar un abordaje integral de la vigilancia de la malnutrición.

En las áreas de salud estudiadas las mujeres con niveles de instrucción mas elevado son las que menos cifras de desnutrición global aportan, debemos señalar que a pesar de que en sentido general las cifras del país en desnutrición son relativamente bajas, es comprensible que el nivel educacional influye en la prestación de atención y cuidados a los niños. Uno de los factores que se han invocado es que las mujeres más instruidas tienen el primer hijo a edades mayores que las menos instruidas, tienen más capacidad a la hora de decidir sobre la distribución intrafamiliar de alimentos a favor de las necesidades del niño y hacen un uso más precoz de los servicios de salud (11).

Los hallazgos relacionados con la menor talla para le edad en los niños menores de 1 año según escolaridad de las madres y zonas de residencia son de gran interés. Está reportado que a partir de los 3 meses la prevalencia de baja talla para la edad(menos de 2 desviaciones típicas de la referencia de la OMS/NCHS). comienza a elevarse y este proceso de retardo se va deteniendo hasta alrededor de los 3 años de edad después del cual la mediana de la talla corre paralelo a la referencia(12).

Hay autores que han encontrado asociación entre el tamaño del núcleo familiar y el estado nutricional de los niños (13), en nuestro caso esta variable no mostró influencia debido a que todos los niños menores de 7 años tienen garantizados a precios muy bajos, subsidiados por el estado la alimentación y los núcleos familiares son pequeños (promedio de 3,5 personas por núcleo) (14)

La coincidencia de la estructura poblacional de la zona urbana con el estimado nacional es un reflejo del alto grado de urbanización del país, donde el 74.8% vive en este tipo de zona (14).

El análisis de los indicadores en términos de riesgo es una de las bondades de la metodología que presentamos, diferenciándola de una simple recogida de información. Se obtiene una idea global de diferentes componentes que pueden influir en el estado nutricional como son el estilo de vida y algunos factores ambientales entre otros.

El colectivo de autores desea expresar sus agradecimientos a los Dres. Luis Carlos Silva y John Gay y al Licenciado Armando Rodríguez por su contribución en la etapa inicial de diseño de este trabajo, y a todos los responsables de Nutrición de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología y médicos de familia que hacen posible que se materialice la ejecución en el terreno. A todos nuestro reconocimiento.

1. WHO. Methodology of nutritional surveillance. Report of a joint FAO/UNICEF/WHO expert committee. Technical Report Series, No. 593, Geneva. WHO, 1976.
2. Jordán J. Desarrollo Humano en Cuba. Editorial Científico Técnico, La Habana. 1979.
3. Esquivel M, Rubí A. Curvas nacionales de peso para la talla. Rev. Cub. Pediatr 1984; 56: 705-721
4. Organización Mundial de la Salud. Guía para la medición del estado nutricional. OMS, Ginebra, 1983.
5. Berdasco A, Romero JM. Pezquizaje de la malnutrición del adulto mediante el uso de las tablas de peso para la talla Rev Cub Med Gen Integral 1989; 5: 334-358.
6. Anderson N, Martínez E, VillegasA, Rodríguez I. Vigilancia epidemiológica y planificación descentralizada: El uso de sitios centinela en Guerrero. Rev. Salud Pública de Mexico 1989; 31: 493-502.
7. Delgado HL, Palmieri M. Sentinel surveillance in health and nutrition: Experience in Guatemala. Food and Nutrition Bulletin 1994;15: 303-307.
8. Bloem MW, Hye A, Gorstein J, Wijnroks M, Hall G, Matzger H and Sommer A. Nutrition surveillance in Bangladesh: A useful tool for policy planning at the local and national levels. Food and Nutrition Bulletin, 1995; 16: 131-138.
9. WHO. Physical status:The use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854, 83-84, 1995.
10. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Part 1: Weight gain, Washington, DC, National Academy Press, 1980.
11. Christian P, Abbi R, Gujral S and Gopaldas T. The role of maternal literacy and nutrition knowledge in determinig children’s nutritional status. Food and Nutrition Bulletin, 1988; 10: 35-44
12. Onis M de, Monteiro C, Akre J and Clugton G. The worldwide magnitude of protein energy malnutririon: an overview from WHO Global Database on Child Growth. Bull WHO 1993; 71: 703-712.
13. Gopaldas T, Patil P and Meenakshi B. Selected socio-economic, environmental, maternal, and child factors associated with the nutritional status of infant and toddler. Food and Nutrition Bulletin, 1988; 10:29-34.
14. Oficina Nacional de Estadísticas. Estudio y datos sobre la población cubana, La Habana, 1997.

1. Zona geográfica de un municipio que es atendida por un Policlínico desde el punto de vista integral de salud.
   VOLVER

2. Médico de familia: Nueva forma de atención primaria de salud mediante la cual un médico y una enfermera brindan atención integral a aproximadamente 600 personas y tiene como base y control de sus acciones al policlínico.
   VOLVER

3. Grupo Básico: Equipo integrado por los especialistas de Medicina Interna, Pediatría, Obstetricia y Psicología, así como un grupo de médicos y enfermeras de la familia, que atienden un determinado sector del área de salud.
   VOLVER