Les programmes d'alimentation complémentaire, l'enrichissement des aliments, la supplémentation alimentaire, l'alimentation scolaire, «vivres contre travail» et les programmes d'éducation nutritionnelle et de sensibilisation des consommateurs représentent les types de programmes ciblés les plus couramment utilisés pour améliorer la nutrition.
FAO/18120/M. Sistini
Les programmes d'alimentation complémentaire sont des programmes relativement vastes intégrant un nombre important de bénéficiaires grâce au soutien de donateurs, d'organismes internationaux et de gouvernements locaux. Ces programmes sont principalement conçus pour distribuer des aliments à des enfants entre 6 mois et 6 ans dans le but d'améliorer leur état nutritionnel ou de prévenir la détérioration de leur santé et de leur nutrition. Il peut s'agir aussi bien de traiter des situations d'urgence que de faire face à une insécurité alimentaire et nutritionnelle chronique et à une vulnérabilité structurelle.
Ces programmes ciblent normalement leurs interventions de manière administrative en choisissant les groupes cibles en fonction de l'emplacement géographique, de l'âge ou du niveau des revenus. Les programmes pourront choisir d'intervenir dans les zones rurales les plus défavorisées et/ou dans les bidonvilles les plus pauvres des centres urbains. Le critère de sélection le plus courant pour l'éligibilité des enfants est leur vulnérabilité nutritionnelle, et des mesures anthropométriques comme le rapport poids/âge ou le rapport poids/taille sont souvent utilisées pour établir l'éligibilité à la participation au programme.
De nombreux programmes d'alimentation complémentaire impliquent la distribution aux mères de rations alimentaires à emporter par l'intermédiaire des centres de santé, sur une base hebdomadaire ou moins fréquente. Dans certains pays, le programme est bien intégré aux services de soins de santé primaire où des activités telles que la vaccination, la réhydratation par voie orale, le planning familial, l'éducation à la santé et à la nutrition, la surveillance de la croissance et de nombreux autres services préventifs et curatifs sont proposés en même temps. Certains programmes comprennent aussi l'alimentation des enfants dans les garderies ou l'alimentation d'enfants souffrant de malnutrition avancée qui fréquentent les centres de réhabilitation nutritionnelle. D'autres distribuent des rations alimentaires aux femmes enceintes et allaitantes. Dans les programmes de nourriture à emporter, on pourra faire la démonstration de recettes pour apprendre aux familles comment utiliser des aliments peu familiers, augmenter la variété des aliments consommés à la maison et préparer des repas pour les enfants en âge de sevrage ou les enfants malades. Ces programmes peuvent aussi démontrer le type et la quantité de nourriture nécessaires à l'alimentation des jeunes enfants ou d'autres membres vulnérables de la famille.
Dans des programmes d'alimentation supplémentaire, il faudra s'assurer que la ration supplémentaire est bien consommée par le bénéficiaire désigné pour qu'il puisse tirer un bénéfice direct du programme. Des pertes peuvent se produire au sein d'un ménage. Les aliments fournis par le programme devront être basés sur les habitudes de consommation locales et les pratiques culturelles, ceci pour diminuer les pertes. Les pertes à l'intérieur du ménage peuvent aussi être réduites par une sélection des aliments, si des membres spécifiques du ménage sont ciblés pour une alimentation complémentaire.
Voici quelques domaines de préoccupation spécifiques aux programmes d'alimentation complémentaire:
les pertes envers des bénéficiaires non spécifiés peuvent être causées par des règles d'éligibilité mal appliquées, un contrôle trop peu fréquent des conditions d'éligibilité, l'absence de règles de sortie clairement fixées, ou encore mal appliquées/mal mises en vigueur.
les coûts en temps et en énergie pour les personnes qui participent à la distribution des aliments par rapport à la valeur (pour les participants) des aliments reçus devraient être de nature à inciter nettement le groupe cible à participer.
les pertes résultant d'un partage des aliments supplémentaires à l'intérieur du ménage peuvent être réduites par le choix des aliments fournis (aliments de sevrage typiques qui ne sont pas consommés par des enfants plus âgés et par les adultes) ou en fournissant au ménage une ration qui dépassera les besoins de l'enfant ciblé.
L'enrichissement des aliments comme mesure publique visant à améliorer la nutrition et à réduire ou éliminer les carences nutritionnelles est largement utilisé depuis un grand nombre d'années dans de nombreux pays industrialisés. Les exemples les plus courants sont l'enrichissement du sel en iode; de la farine de blé en fer, vitamines B1, B2 et niacine; et du lait et de la margarine en vitamines A et D. Les préparations lactées et différents types d'aliments de sevrage ont aussi été enrichis en micronutriments, particulièrement dans les pays industrialisés, et ont remporté un grand succès. Le résultat net des programmes d'enrichissement dans ces pays a été l'élimination ou la quasi-disparition de nombreuses carences en micronutriments. Dans les pays en développement, parallèlement à des campagnes de grande envergure pour enrichir le sel en iode, on cherche à promouvoir l'enrichissement en fer de la farine de blé et de maïs (Mexico, Brésil, Venezuela, Amérique Centrale) ainsi que l'enrichissement du sucre en vitamine A (Guatemala). Dans certains pays l'enrichissement est obligatoire, les normes étant réglementées par la loi. Dans d'autres pays il n'est pas obligatoire mais repose en échange sur un partenariat solide entre l'industrie alimentaire, le gouvernement et les groupes de défense des consommateurs.
Le choix des l'aliments supports est important dans ces programmes et fait partie du processus d'auto-ciblage. Pour s'assurer que la population bénéficiera d'un programme d'enrichissement alimentaire, il faudra choisir un aliment approprié. L'aliment support sélectionné doit être l'aliment le plus largement utilisé ou un aliment de base consommé tout au long de l'année par une grande partie de la population courant le risque d'une carence particulière. Pour atteindre différents segments de la population avec différentes habitudes alimentaires, il sera souvent nécessaire de sélectionner plus d'un aliment support.
L'enrichissement réussi d'un aliment de base affecte toute la population, les pauvres, les femmes enceintes, les jeunes enfants et les populations qui ne sont jamais totalement couvertes par les services sociaux. De plus, l'enrichissement alimentaire atteint les groupes à risque secondaires comme les personnes âgées et ceux dont le régime alimentaire est déséquilibré.
L'enrichissement alimentaire est généralement acceptable sur le plan social: il ne requiert aucun changement dans les habitudes alimentaires; il ne modifie pas les caractéristiques de l'aliment; il peut être introduit rapidement; il peut apporter rapidement des bénéfices nutritionnels à la population ciblée et il représente le meilleur moyen, sous l'angle coût/efficacité, d'atteindre de grands groupes cibles parmi la population risquant de souffrir de carence en micronutriments. L'expérience montre que certains s'opposent à l'enrichissement alimentaire pour des raisons professionnelles (préoccupations concernant des dosages trop élevés) ou sur le plan des droits du citoyen (les consommateurs devraient disposer de toutes les informations concernant l'enrichissement ou devraient avoir le choix entre des aliments enrichis ou non enrichis). A moins qu'une loi ne rende l'enrichissement obligatoire, l'industrie alimentaire pourra se montrer peu désireuse d'enrichir ses produits: elle peut craindre une demande insuffisante pour les aliments enrichis ou l'image d'un produit altéré aux yeux du consommateur. L'enrichissement alimentaire augmente aussi les coûts de production: achat initial de matériel, entretien de l'équipement, besoins supplémentaires en personnel de production, et dispositifs de contrôle et de garantie de qualité.
L'élaboration de normes ainsi que le contrôle et la garantie de qualité sont généralement placés sous la responsabilité du gouvernement et nécessitent du personnel et des laboratoires. Des mécanismes adéquats de contrôle et de garantie de qualité sont essentiels (voir le cas du Pakistan présenté en Annexe). Leur mise en place est plus difficile et coûteuse quand le programme implique un grand nombre de petits producteurs, comme c'est le cas pour les producteurs de sel dans de nombreux pays. Par conséquent, l'élaboration et la mise en place de programmes d'enrichissement alimentaire doivent être accompagnées d'un certain nombre d'actions: sensibilisation et éducation du consommateur, mobilisation sociale et politique, mise en place de partenariats inter-institutionnels solides (y compris au sein de l'industrie alimentaire) et promotion de politiques alimentaires et nutritionnelles.
|
Aux Pays-Bas, les habitants n'ont pas accepté la distribution générale de sel iodé parce qu'ils avaient le sentiment que les consommateurs ne pouvaient exercer leur droit de choisir. On a donc vu sur le marché à la fois du sel iodé et du sel non iodé. A Montevideo, en Uruguay, on peut trouver et acheter au même prix trois sortes de sels enrichis: du sel non iodé, du sel enrichi en iode et du sel enrichi à la fois en iode et en fluor. En revanche, en République islamique d'Iran, la distribution générale de sel iodé a été acceptée par la population et a même entraîné, dans certains cas, une augmentation des prix pour ce produit, renvoyant ainsi l'image d'un «produit supérieur». |
Voici quelques domaines de préoccupation spécifiques aux programmes d'enrichissement alimentaire:
Les mesures à long terme pour la prévention et le contrôle des carences en micronutriments devraient être basées sur la diversification du régime alimentaire et sur l'éducation du consommateur concernant le choix des aliments qui apportent une alimentation équilibrée, y compris en vitamines et minéraux nécessaires. Néanmoins, l'enrichissement alimentaire, qui n'aborde pas ces questions, existe depuis longtemps dans de nombreux pays en tant que stratégie de prévention.
La haute prévalence de maladies parasitaires et l'incidence élevée de maladies infectieuses comme la malaria parmi les bénéficiaires peut avoir un effet négatif sur l'efficacité des programmes d'enrichissement alimentaire (comme d'ailleurs n'importe quel programme alimentaire) particulièrement en matière de réduction des carences en fer. Ceci est également le cas de facteurs d'inhibition naturels comme les polyphénols et l'acide phytique.
Il est possible que des groupes de population particulièrement vulnérables comme les enfants de moins de cinq ans ne puissent pas consommer des quantités suffisantes d'aliments enrichis correspondant au niveau de leurs besoins quotidiens: un régime alimentaire varié reste essentiel. Dans ce groupe d'âge, l'enrichissement alimentaire peut ne pas suffire comme mesure thérapeutique et une supplémentation en micronutriments pourra être nécessaire pour les enfants ayant un régime pauvre en micronutriments.
La supplémentation peut être un bon moyen de prévenir et de maîtriser les carences spécifiques en micronutriments. On la considère souvent comme une mesure à court terme, à utiliser au cours de l'élaboration et de la mise en place de programmes à plus long terme. On peut également l'appliquer à des fins thérapeutiques. Par exemple, la supplémentation est utilisée comme intervention d'urgence pour les populations déplacées. Des programmes de supplémentation en vitamines et minéraux (fer, calcium, acide folique) visent principalement à couvrir des groupes à haut risque comme les femmes enceintes, les nourrissons et les enfants en bas âge, les adolescents et les femmes en âge de procréer. La supplémentation en fer est le programme de supplémentation le plus important et le plus fréquemment utilisé dans de nombreux pays. Il est généralement mis en place par les centres de soins maternels et infantiles et les centres de santé locaux et quelquefois par le biais de programmes de soins de santé primaire au niveau de la communauté. La supplémentation en vitamine A est souvent entreprise conjointement avec des campagnes périodiques de vaccination.
Les programmes de supplémentation intégrés à des programmes de santé existants offrent d'excellentes opportunités pour une action rapide, avec un bon rapport coût/efficacité. Pour être efficace, la supplémentation doit être mise en œuvre de manière systématique et couvrir entièrement la population cible. La clef du succès est la formation du personnel de santé sur la manière d'administrer les suppléments correctement, et l'éducation de la population cible pour le respect des conditions d'utilisation.
Si de nombreux programmes de supplémentation ont eu de bons résultats, d'autres n'ont pas été efficaces. Plusieurs facteurs en sont responsables: une couverture inadéquate de la population ayant besoin de services; un manque d'engagement politique et de soutien financier; des carences dans la fourniture et la distribution des suppléments dans les centres de santé; les habitudes culturelles et les croyances en matière de santé des agents et des bénéficiaires; un manque de formation appropriée des agents; un manque d'éducation appropriée des bénéficiaires; la couleur et d'autres caractéristiques des suppléments; des effets secondaires indésirables; et un mauvais respect des conditions d'utilisation.
Voici quelques domaines de préoccupation spécifiques aux programmes de supplémentation:
On doit prendre en considération la présence d'autres conditions (par exemple l'état de santé) pouvant limiter les réactions d'un individu à la supplémentation; il conviendra peut-être d'utiliser une combinaison de micronutriments pour obtenir des résultats optimaux.
La supplémentation devrait viser des groupes vulnérables appropriés, spécialement les femmes en âge de procréer (iode et fer), les nourrissons et les jeunes enfants, les personnes âgées et les réfugiés.
La supplémentation devra prendre fin progressivement dès que des stratégies basées sur une alimentation riche en micronutriments permettront la consommation adéquate de micronutriments et réduiront de manière durable le risque de carences.
Les programmes d'alimentation scolaire ont à la fois un objectif nutritionnel - améliorer l'état nutritionnel des enfants d'âge scolaire - et un objectif éducationnel - encourager la fréquentation et l'assiduité scolaire, et améliorer les résultats scolaires et le développement cognitif.
Les programmes d'alimentation scolaire opèrent selon des modalités différentes, allant de la distribution du petit goûter matinal à des repas chauds complets fournissant relativement une grande proportion des besoins journaliers en énergie, en protéines et en autres nutriments. Dans certains pays, tous les enfants qui fréquentent l'école sont éligibles et ont droit à participer au programme d'alimentation scolaire. Au Brésil par exemple, la Constitution de 1988 stipule de manière spécifique que la participation à l'alimentation scolaire est un droit universel pour tous les enfants d'âge scolaire. Dans d'autres pays, on applique le ciblage géographique à des écoles dans des quartiers défavorisés spécifiques. On a aussi recours au ciblage administratif qui établira l'éligibilité pour un nombre limité d'étudiants, en se basant habituellement sur des informations liées à l'état nutritionnel et aux résultats scolaires des élèves, en plus des informations sur les conditions du ménage (voir en Annexe les études de cas de pays). Ce type de programme nécessite en général des efforts et du temps de la part des enseignants et du personnel de l'école pour l'acquisition, la préparation et la distribution des repas ainsi que pour la planification des menus. On encourage souvent la participation des parents à l'élaboration et à la mise en œuvre des programmes d'alimentation scolaire.
Les effets positifs des programmes d'alimentation scolaire ne se limitent pas à l'amélioration de l'état nutritionnel et des résultats scolaires. Ils permettent quelquefois d'introduire des habitudes alimentaires saines et solides ainsi que des principes de base en matière d'hygiène alimentaire. Certaines activités comme le jardinage scolaire, l'éducation nutritionnelle et les pratiques de conservation des aliments sont quelquefois liées au programme d'alimentation scolaire et aident à aborder des problèmes ordinaires de nutrition et de santé tout en améliorant l'impact du programme dans son ensemble.
Les bénéfices de ces programmes peuvent être améliorés si l'on utilise les savoirs locaux, particulièrement ceux des mères, pour élaborer des recettes, des méthodes de cuisson et des proportions individuelles localement acceptables. On pourra également identifier les aliments locaux pouvant être incorporés aux aliments fournis.
Voici quelques problèmes spécifiques liés aux programmes d'alimentation scolaire:
la clôture de ces programmes est par nature associée à un taux élevé d'abandon scolaire, indication de la faible durabilité des effets du programme;
la participation au programme dépend de la fréquentation scolaire et les enfants les plus à risque, comme les filles dans les zones rurales et les enfants des rues qui ne fréquentent pas l'école, ne sont pas couverts par le programme;
Les programmes d'alimentation scolaire dépendent souvent de l'aide alimentaire étrangère, et il est difficile pour les gouvernements de poursuivre les programmes avec leurs propres ressources.
Dans les programmes «vivres contre travail», les aliments représentent la totalité ou une partie du salaire payé à des travailleurs sans qualification ou peu qualifiés, employés dans des projets de travaux publics comme la construction de routes, d'écoles ou de canaux d'évacuation des eaux, de reboisement et de remise en valeur des terres. Les programmes «vivres contre travail» sont par nature auto-ciblés puisqu'ils ciblent les bénéficiaires en sélectionnant des rations alimentaires dont la valeur marchande sera suffisamment basse pour n'attirer la participation que des personnes ne pouvant trouver d'emplois plus rémunérateurs. Le but principal de ces programmes est de fournir un salaire sous forme alimentaire. Un ciblage basé sur la communauté a également lieu quand les responsables de la communauté demandent expressément à certains ménages de participer à des programmes de travaux publics. Cette forme de ciblage peut aussi conduire à un partage du travail, quand la participation d'un grand nombre de ménages est requise, plus ou moins indépendamment de leurs besoins respectifs. (Ceci est démontré en Annexe, dans l'étude de cas de l'Ethiopie). Néanmoins lorsque le degré de pauvreté est homogène dans les zones ciblées, le ciblage géographique peut suffire à assurer un taux de perte peu élevé.
Les programmes «vivres contre travail» peuvent représenter un bon moyen d'atteindre les membres les plus pauvres de la communauté et de contribuer aux projets nationaux de développement. On trouve également moins de corruption avec ce type de programmes qu'avec des programmes comportant des paiements en liquide. Dans les régions en déficit alimentaire, lorsque les produits alimentaires de base sont fournies par une aide alimentaire externe, les prix locaux de ces produits au consommateur sont fixés à un niveau peu élevé: il y a donc des bénéfices secondaires pour la population non participante. Dans les régions en surplus alimentaire, les prix des aliments de base demeurent inchangés ou peuvent augmenter légèrement si les denrées du programme sont achetées aux producteurs locaux.
Les programmes «vivres contre travail» comprennent rarement des objectifs nutritionnels explicites parmi leurs objectifs principaux parce qu'ils sont perçus principalement comme des programmes pour l'emploi, générateur de revenus. On présuppose néanmoins que l'état nutritionnel des participants et de leur ménage s'améliorera grâce à un meilleur accès à la nourriture et qu'à long terme, les infrastructures en construction contribueront à la réduction de l'insécurité alimentaire et nutritionnelle. Cependant, les emplois proposés par ces programmes sont temporaires et précaires, et ils ne suffisent pas souvent à réduire de manière permanente l'insécurité alimentaire et nutritionnelle de la population participante.
Les projets à forte intensité de main d'œuvre couplés à une composante «vivres contre travail» sont généralement bien accueillis par les gouvernements mais les résultats de ces projets peuvent parfois être médiocres et inefficaces, à cause principalement du manque de support technique, d'outils, de surveillance appropriée et d'argent. La participation et la mobilisation de la communauté au cours des phases de planification, de mise en œuvre et d'entretien de l'infrastructure sont essentielles au succès de ces programmes.
Voici quelques problèmes spécifiques aux programmes «vivres contre travail»:
dans de nombreux cas, l'infrastructure et les autres installations construites par l'intermédiaire des programmes «vivres contre travail» ne sont pas entretenues correctement;
les programmes n'améliorent pas nécessairement l'état nutritionnel des membres de la famille qui sont le plus en danger de malnutrition;
ils peuvent conduire à des mouvements de population lorsque les gens se déplacent à la recherche de travail, et exercer une forte pression sur les infrastructures sociales et l'environnement dans les zones où se déroule le programme «vivres contre travail».
L'éducation nutritionnelle est utilisée dans de nombreux pays pour améliorer le bien-être nutritionnel de groupes cibles dans une population. L'objectif général de ces programmes est de permettre à la population cible d'utiliser le mieux possible les ressources alimentaires existantes et de se familiariser avec des principes diététiques pour être en bonne santé et bien nourrie. Le but ultime des programmes d'éducation nutritionnelle est de provoquer des changements appropriés et significatifs en matière de savoirs, d'attitudes et de pratiques alimentaires qui aboutiront à améliorer l'état nutritionnel au sein de la population cible. Etroitement associés à ce but sont les droits des consommateurs à une connaissance complète des qualités nutritionnelles des aliments qu'ils consomment et à une protection contre les informations commerciales inexactes sur ces qualités. Les consommateurs devraient avoir les connaissances et les moyens de faire des choix alimentaires avisés et de dénoncer toute fausse affirmation provenant du secteur alimentaire commercial. Les consommateurs pourraient ainsi être des partenaires dans les programmes de protection du consommateur.
L'efficacité de ces programmes dépend principalement de la manière dont ils sont élaborés, mis en œuvre, suivis et évalués. La pertinence sociale et culturelle des messages à but éducatif est d'une importance critique, de même que les méthodes d'acheminement des messages. La présence d'un personnel correctement formé, sensible aux différences sociales et culturelles est également essentielle. Dans sa conception, le programme doit refléter une bonne compréhension des déterminants sociaux, économiques et culturels régissant les comportements en cours concernant l'alimentation, la santé et la nutrition.
Les programmes d'éducation nécessitent aussi l'engagement des responsables politiques et des concepteurs de programme, particulièrement au stade de la planification et du lancement d'un programme d'éducation nutritionnelle, lorsque celui-ci fait partie d'une politique alimentaire et nutritionnelle et d'un plan d'action déterminés au niveau national. Ces programmes ont besoin du soutien de politiques et de stratégies sociales, économiques et organisationnelles ainsi que de l'engagement de tous les acteurs et secteurs concernés dans ces différents domaines, du niveau local au niveau national.
L'efficacité des programmes d'éducation nutritionnelle sera sérieusement renforcée si l'on applique les méthodologies du marketing social. Plutôt que d'appliquer la même technologie ou solution de manière universelle, une approche utilisant le marketing social permettra de baser le programme sur une évaluation des besoins et des désirs particuliers du consommateur. Ceci contribue à des programmes mieux conçus et plus efficaces.
Les points suivants font partie des problèmes liés aux programmes d'éducation nutritionnelle et de sensibilisation des consommateurs:
une attention spéciale devrait être accordée aux populations qui connaissent des changements rapides de régime alimentaire et de style de vie (comme les nouvelles populations urbaines);
pour améliorer l'éducation et la communication en matière de nutrition, il est essentiel d'améliorer l'enseignement et les capacités de formation des éducateurs en nutrition grâce à l'utilisation de méthodes innovantes, participatives et orientées vers le consommateur;
les messages doivent prendre en compte les différentes cultures, langues et niveaux d'instruction des populations cibles.
une coordination étroite est nécessaire pour que les messages véhiculés par les informations nutritionnelles et par l'éducation à la nutrition soient tous semblables et n'entrent pas en conflit les uns avec les autres.
