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13. La resistencia a los antimicrobianos, sus mecanismos y epidemiología


La base del desarrollo de la resistencia bacteriana está en la selección de cepas resistentes que producen ciertas concentraciones de antibiótico. El antibiótico no induce resistencia, solamente selecciona. Es una interferencia en el proceso de selección natural. Donde antes se seleccionaban las bacterias más aptas para la supervivencia en el sitio del organismo de que se trate, en presencia del antibacteriano, sobrevivirán solamente aquellas variantes capaces de resistir a las concentraciones de antibiótico presentes en ese lugar. El antibiótico se convierte en el primer factor de selección.

El uso de los antibacterianos ha cambiado no solamente los clásicos cuadros sintomatológicos que habían sido excelentemente descriptos en siglos anteriores de buena clínica, sino las bacterias mismas, sus susceptibilidades y, consecuentemente, las posibilidades de tratamiento y curación.

Luego de la introducción en la clínica de cada nueva droga, es un proceso probablemente inevitable, que en un plazo variable de tiempo, aparezcan variantes resistentes de la bacteria contra la que se pretende luchar con la nueva arma. Esto se ha ido cumpliendo inexorablemente con la mayoría de los agentes antimicrobianos. Esto no implica que, con el uso criterioso y racional de los antimicrobianos, no se pueda limitar al máximo la emergencia de resistencias.

La resistencia de una bacteria no es la misma para todos los miembros de la población. Para individuos indiferenciables morfológica o bioquímicamente, puede haber variedades con susceptibilidades totalmente diferentes, muy susceptibles, es decir que son eliminadas por bajas concentraciones del antibiótico, o muy resistentes, que son muy difíciles de erradicar, aún administrando el antibacteriano en concentraciones elevadas. Pero cuando se hace un aislamiento de una determinada infección, se supone que se trata de una cepa bastante pura, que es la que produce el proceso morboso. Al estudiar su susceptibilidad a un determinado agente antiinfeccioso a través de su CIM, podremos, al correlacionar este parámetro con sus variables farmacocinéticas, estimar su eficacia “in vivo”. Cuando las concentraciones que el antimicrobiano puede alcanzar en el organismo no superan la CIM sustancialmente y durante tiempos prolongados, aunque vinculados al tipo de agente de que se trate, la bacteria tiene todas las posibilidades para sobrevivir y la podemos definir como resistente. En cambio, cuando ocurre lo opuesto, la bacteria es definida como susceptible.

Esto es lo que ocurre con las resistencias adquiridas, aquellas en que el antibacteriano actúa, como se ha explicado, seleccionando entre microorganismo resistentes y susceptibles. Pero hay otro tipo de resistencias, las denominadas resistencias intrínsecas, aquellas que son parte constitutiva de la bacteria. Por ejemplo las diferencias, de membrana entre bacterias Gram positivas y Gram negativas, hacen que los antibióticos beta lactámicos no encuentren el receptor adecuado para fijarse y ejercer su efecto en las últimas.

Sin embargo, es la resistencia adquirida la que nos interesa y sobre ella nos vamos a extender más. El origen de la resistencia adquirida es genético. El puntapié inicial de la resistencia es una mutación que permite que algún mecanismo bacteriano cambie lo suficiente para que los sistemas que la droga normalmente modifica, no existan más o sean suficientemente distintos como para que el antimicrobiano no pueda actuar. Sobre esta mutación actúa luego la selección ejercida por el antibiótico. Mayor importancia aún tiene el mecanismo de la transferencia de material genético.

En términos generales, las resistencias no parecieran tan difundidas en bacterias Gram positivas. Las Gram positivas no son capaces de incorporar plásmidos. Aunque este no es el caso de los estafilococos, en los que las resistencias a los antimicrobianos se han transformado en un serio problema. En el caso de los Gram negativos, esto sí que es grave. La resistencia está diseminada en organismos Gram negativos y se transfiere con facilidad.

La transmisibilidad de los factores de resistencia puede dar lugar a un problema aún mayor: la multi-resistencia. Estos microorganismos no solamente son resistentes a una serie de drogas, sino que esa multi-resistencia sigue siendo transferible, por lo que se transforman en reservorios de resistencia. Otro factor de riesgo es la capacidad de sobrevivir en ausencia del antibiótico protector.

De todas maneras, ante el uso de antibióticos, las bacterias desarrollarán, indefectiblemente, resistencias. Es muy difícil interpretar de donde viene la resistencia, algunos genes pudieron estar esperando evolucionar. Otros genes pudieran haber existido en bacterias no patógenas y haber sido transferidos a especies de interés médico (O’Brien, 1997). Sabemos que existían plásmidos codificados para resistencia en la era preantibiótica. Seguramente la resistencia es tan antigua como la síntesis de antibióticos por bacterias. Por ejemplo, en el caso de actinomicetos, es frecuente hallar resistencias a los agentes que esos mismos microorganismos producen (Burns, 1995). Heinemann y col (2000) argumentan que no hay coevolución entre resistencia y susceptibilidad, ellos dicen que la disminución en el uso de antimicrobianos tanto en medicina como en agricultura no reemplazará un cambio fundamental en el diseño de medicamentos para frenar la evolución de las resistencias y favorecer la evolución de cepas susceptibles.

13.1 Las resistencias cromosómicas

Este tipo de resistencias dan lugar, en general, a cambios estructurales. Son cambios, en general, graduales. Se producen por mutaciones que son errores, raras, que se producen en el proceso de replicación del ADN. Estas mutaciones pueden generar muy profundos (y algunas veces rápidos) cambios en el nivel de resistencia, como es el caso de la estreptomicina cuya CIM puede aumentar mil veces a través de una sola mutación. Clásicamente, antes de conocerse los mecanismos que la producían, el desarrollo de resistencias rápidas fue definido como resistencia tipo estreptomicina. En el caso de resistencias más lentas, se las conocía como resistencias tipo penicilina. Esto indudablemente habla a las claras de que había una comprensión intuitiva del fenómeno, pero seguramente no de su gravedad (por cierto que se ignoraba la existencia de las resistencias transmisibles).

La mayoría de las veces, las mutaciones son escalonadas, lentas, como en el caso de las quinolonas. Esto requiere una mutación a nivel del gene que codifica la producción de una enzima (girasa de ADN) que ayuda en el proceso de transcripción de ADN. Sin embargo, a veces, el desarrollo de resistencia a quinolonas es más rápido, como en el caso de las enterobacteriáceas en que una sola mutación da lugar a un nivel bajo de resistencia, requiriendo una segunda mutación para adquirir un nivel elevado. Por su parte, en Campylobacter, una sola mutación es capaz de generar un elevado grado de resistencia a quinolonas. En este caso en particular, el desarrollo de resistencia no requiere de ADN externo, solamente la droga y la bacteria, no hay transferencia horizontal de resistencia, la transferencia es vertical solamente a través del clon resistente (Acar et al, 1993).

La estreptomicina, utilizada como tuberculostático humano durante muchos años, fue, en base a la experiencia, siendo asociada con otros tuberculostáticos, para aumentar la eficacia y, fundamentalmente para prevenir el desarrollo de resistencias. Esto, que actualmente tiene vigencia, también debería ser utilizado en el caso de drogas como rifampicina y ácido nalidíxico, para las cuales las bacterias también desarrollan rápidamente resistencias y que, siendo asociadas, disminuyen, obviamente, la posibilidad de mutación del microorganismo frente a dos agentes de mecanismos de acción distintos. La vancomicina, en el otro extremo es una droga para cuya resistencia difícilmente las bacterias muten.

13.2 Las resistencias transferibles

En este caso, la bacteria obtiene la información genética que codifica resistencia de otra bacteria, que es resistente. La magnitud y la velocidad de este fenómeno son su característica excluyente. La obvia pregunta es, pero ¿de dónde proviene el material genético original? Mucho se ha discutido sobre esto. Se piensa que ese material puede provenir de microorganismos resistentes naturalmente o de bacterias productoras de antibióticos, a través de mecanismos de picking-up y recombinación de genes.

El conocimiento de este fenómeno, ignorado en su magnitud hasta hace pocos años, ha revolucionado el ambiente médico. La posibilidad de que las bacterias intercambien material genético y con el mismo, resistencias, puede incrementar enormemente la diseminación de los microorganismos resistentes. La resistencia está codificada en ADN extracromosómico que se autoduplica dentro de la bacteria y es transferido a otras por mecanismos varios, que veremos más adelante.

La primera descripción de resistencia transferible fue hecha en Japón en los años 50 (Davies, 1997). Sin embargo se ignoraba la magnitud e importancia que ese fenómeno iba a tener en el tratamiento de las enfermedades infecciosas humanas y animales.

Los genes que codifican resistencia a antibióticos fluyen desde y hacia bacterias Gram positivas y Gram negativas y bacterias que habitan nichos extremadamente diferentes (Levy, 1997). Las transferencias “horizontales”, entre géneros bacterianos diferentes, son, lamentablemente, frecuentes.

Es muy importante, como lo mencionan Prescott y cols (2002), considerar que, probablemente haya sido el interés científico, que haya enfocado sus prioridades sobre las bacterias patógenas, desestimando lo que podría ocurrir con las saprófitas. Mientras tanto, esta porción “inofensiva” de la población bacteriana de los organismos animales y humanos siguió actuando como reservorio de resistencias. Esta hipótesis conocida como “hipótesis del reservorio” asume que cierta concentración umbral de antibiótico es necesaria para inducir (seleccionar) y luego mantener resistencias, asumiendo también que los genes mutados y responsables de la resistencia, no son fenotípicamente neutrales, sino que implicarían una cierta incompetitividad por parte de la bacteria en ausencia de la droga. La concentración umbral sería aquella capaz de seleccionar bacterias, aún saprófitas. La droga debería ser utilizada en una escala tal, que las raras bacterias resistentes, prosperarían hasta hacerse cargo de todo aquello dejado libre por las bacterias susceptibles (Sundin and Bender, 1996; Hayward and Griffin, 1994; van der Waaji et al, 1971; Stobbering et al, 1999). Según esta hipótesis, la supresión del uso del antibacteriano al que los microorganismos han desarrollado resistencia, debería generar un fenómeno inverso, a través del cual, la población resistente, lentamente dejaría lugar a cepas susceptibles. Pese a ser una explicación muy razonable del fenómeno de diseminación de la resistencia, esta hipótesis es fuertemente cuestionada por algunos autores, Heinemann et al (2000).

El tracto gastrointestinal animal y humano ha sido considerado como el lugar de elección de las transferencias de resistencias. Otros nichos, sin embargo, comienzan a ser considerados como de gran importancia. Así, el intestino de animales salvajes (especialmente roedores), animales de compañía, y, esencialmente peces, en especial considerando explotaciones comerciales para producción de éstos, representan lugares en que el fenómeno se produciría en gran escala. El medio ambiente representa, en ciertas circunstancias especiales, un lugar de intensa actividad microbiana, donde los intercambios podrían tener lugar en forma extensa. Así, ciertos lugares como la tierra, especialmente en zonas en que se produzcan descargas de materia fecal, producto, por ejemplo de limpieza de corrales, podría funcionar de esta manera. Por cierto que los cursos de agua, especialmente si se los vincula al vertido de desechos cloacales (especialmente si éstos no han sido tratados previamente a su descarga), serían lugares ideales de intercambio.

Como fue presentado en el Documento de Base de la Consulta de Expertos en Uso No-humano de Antimicrobianos y Resistencia Antimicrobiana organizada en conjunto por Organización Mundial de la Salud, Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación y la Organización Mundial de la Salud Animal (FAO/OIE/WHO, 2003), hay un conjunto de factores que deben ser considerados en la diseminación exitosa de clones resistentes en humanos y animales, estos factores incluirían:

13.3 Los mecanismos de transferencia de resistencias pueden clasificarse en:

Los plásmidos son porciones circulares de ADN extracromosómico que puede estar codificado para resistencia a un determinado antibiótico. Cuando codifican resistencias se los denomina plásmidos R. Los plásmidos son autorreplicantes, independientemente del ADN cromosómico. En general codifican características que mejoran los rasgos de supervivencia de las bacterias, sin ser imprescindibles para la misma. Pueden ser transferidos ente bacterias del mismo, o diferentes géneros. La adquisición de resistencia por parte de la bacteria receptora, por lo tanto, es en un paso. Un plásmido puede ser incorporado por un virus y transferido a otra bacteria. En general se cita como ejemplos a los bacteriófagos. También puede pasar de una célula a otra por conjugación.

Transposones: Son los ya clásicamente conocidos como genes saltarines. Son cadenas cortas de ADN que saltan de cromosoma a plásmido, en uno u otro sentido, entre plásmidos o entre plásmidos y bacteriófagos. La característica más saliente de este tipo de material es la de integrarse con facilidad a cadenas de ADN diferente del original. A diferencia de los plásmidos, los genes saltarines no son autorreplicantes, deben mantenerse dentro de una estructura autorreplicante para replicarse. Un rasgo central y peligroso de los transposones es la posibilidad de que varios de ellos, codificando resistencias a múltiples drogas, estén incluidos dentro de un mismo plásmido, lo que permite, por transferencia de este último, la adquisición de multirresistencia por parte de la bacteria receptora.

Integrones y casetes genéticos: Diferentes de los transposones pero de mecanismos algo parecidos. Se recombinan en un sitio específico y codifican resistencia a un solo antibiótico. Junto con los transposones, son los sistemas que más actúan en la adquisición de resistencias por parte de los plásmidos. Constan de tres regiones, dos invariables y una central variable, que es la que porta el casete. El denominado casete es un elemento que incluye un gene y un sitio recombinante. Se han identificado más de cuarenta casetes y la mayoría porta genes de resistencia (Hall, 1997).

13.4 ¿Cuáles son los mecanismos de resistencia?

Las bacterias pueden volverse resistentes a los antimicrobianos, pero, ¿por qué mecanismos? Así como el primer mecanismo de acción de un agente infeccioso conocido fue el de las sulfamidas, el primer mecanismo de resistencia conocido también fue el de los microorganismos a estas drogas. Si bien son varios los mecanismos de resistencia a las sulfas que actualmente se conocen, podemos decir que la hiperproducción de PABA fue el primero en determinarse, siendo el más conocido. Además de la hiperproducción metabólica, otros mecanismos incluyen:

13.4.1 Inactivación enzimática de los antibióticos, como es el caso de las enzimas beta lactamasas. En este caso la enzima, elaborada por la bacteria, inactiva a la molécula de la droga volviéndola incapaz de actuar. Hay que tener presente que este mecanismo es el único capaz de inactivar a la molécula de antimicrobiano.

13.4.2 Impermeabilidad de la membrana o pared celular. Por ejemplo modificaciones en las porinas, lo que repercutirá en resistencias de bajo nivel a diversos antimicrobianos.

13.4.3 Expulsión por mecanismos activos del antibiótico. Las resistencias a las tetraciclinas pueden se debidas a este tipo de mecanismos.

13.4.4 Modificación del sitio blanco del antibiótico en la bacteria. El algunos casos hay una reducción de la afinidad del receptor por la molécula de antimicrobiano. Una mutación de la girasa de ADN, por ejemplo, puede dar lugar a una menor afinidad de las quinolonas por la citada enzima. Otro ejemplo es el cambio de las enzimas involucradas en la síntesis de ácido paraaminobenzoico, lo que da lugar a resistencias a sulfas y trimetoprima, mecanismo que se suma al mencionado en primer lugar.

13.5 Bacterias resistentes en medicina veterinaria

Es evidente la relación entre antibióticos y resistencia bacteriana. No obstante, es claro también que hay bacterias que desarrollan resistencias con mayor facilidad que otras.

También es cierto que mucho se habla y poco se comprueba sobre las resistencias humanas y animales y las eventuales transferencias entre especies.

En medicina veterinaria existen casos bien documentados de bacterias del género Salmonella y otras entéricas Gram negativas como Escherichia coli que pueden afectar también al hombre. Un importante elemento de riesgo es el enorme potencial de intercambio genético que existe en el intestino. Esta es una de las causas que explican que sean estos dos géneros Gram negativos los que representen los mayores riesgos de transferencia zoonótica de resistencias.

La resistencia de E. Coli a los antibióticos es un fenómeno descripto hace tiempo y la vinculación entre la aplicación de antibióticos y su emergencia estaría demostrada según Linton (1977).

La manutención de animales en condiciones de crianza intensiva, bajo presión quimioterápica, es la forma ideal de generar resistencias. Este hecho fue demostrado por primera vez en 1957 por Smith, en cerdos tratados con tetraciclinas en la dieta. Debemos tener presente que fue en esa época cuando la actividad promotora del crecimiento de los antibióticos fue descubierta y utilizada en forma extensiva. Con el paso del tiempo, esas cepas resistentes de E. Coli compitieron con éxito con las susceptibles en el contenido intestinal. Uno de los problemas actuales es que incluso la suspensión de los tratamientos con tetraciclinas puede no resolver el problema dado que por acción de los transposones, la codificación de la resistencia radica, en muchos casos, en los cromosomas.

En general, y cuando un tratamiento es corto, hay una eliminación de cepas saprófitas sensibles de E. Coli y una enorme predominancia de cepas resistentes. Sin embargo, no se trata de un fenómeno permanente. Las bacterias persistirán, si el antibiótico continúa siendo administrado. Si no, pierden su defensa, y las bacterias susceptibles vuelven a predominar. Cuando, por el contrario, el uso del antibiótico es por tiempos prolongados, aquí los organismos resistentes pueden persistir, incluso sin el antibiótico que los proteja.

El caso de la Salmonella thyphimurium es interesante, dado que la multirresistencia en aislamientos animales ha sido descripta extensivamente. Hay ciertos bacteriófagos que toman plásmidos codificadores de resistencia de E. Coli y los pueden transferir a S. Typhimurium. Los casos de resistencia de S. typhimurium son comunes en aislamientos de terneros.

Algunas variantes resistentes de Salmonella tienen la característica de emerger y, un tiempo variable después declinar en prevalencia. Históricamente, aislamientos de serotipos multirresistentes de S. typhimurium, fagotipo 29, fueron hechos en 1965 (Anderson 1968). En esa época el microorganismo comenzó a presentarse en la población humana. En la década del 70, el fagotipo 29 se había transformado en raro, pero emergieron cepas multirresistentes, causando estragos en la población bovina en G. Bretaña, los fagotipos 204, 193 y 204c. Este brote cruzó al continente europeo y también se presentaron casos humanos. También en USA se describieron casos de antibioticorresistencia en Salmonella, relacionándosela con infecciones y resistencia en animales (Sun 1984). El 204c predominó hasta los años 90, en que declinó. Recientemente una cepa multirresistente de S. typhimurium fue aislada del ganado, para el que es muy patógena, al mismo tiempo que para otros organismos, incluyendo al hombre. Esta es una cepa, al parecer originada en Inglaterra y difundida luego a todos los continentes, el fagotipo DT 104, que causa enfermedad severa en aves, bovinos y cerdos (Wall, 1997). A diferencia de los anteriores fagotipos en este caso la multirresistencia parece estar integrada al cromosoma. Este microorganismo es el más utilizado en la argumentación sobre uso de antibióticos en animales y desarrollo de resistencias que puedan causar enfermedad seria en el hombre.

Las fluoroquinolonas de uso veterinario, aparecen en la década del 90 en medio de discrepancias porque era el único grupo nuevo de antibacterianos disponible. Se trata de un grupo de drogas que se puede utilizar en forma terapéutica y eventualmente preventiva en el hombre y de la misma manera en los animales, ya que, en estos últimos no se las usa como promotores del crecimiento. Luego de varios años de uso en Europa, aparecieron cepas de Campylobacter jejuni resistentes a fluoroquinolonas (Smith y et.al, 1999).

La resistencia de S. thyphimurium a fluoroquinolonas, merece un tratamiento especial. Woolridge (1999), en un reporte para EMEA, hace un análisis cualitativo de riesgo en que estudia Salmonella thyphimurium y quinolonas. En su análisis concluye que hay una baja probabilidad de S. thyphimurium resistentes debida a uso de quinolonas, que la probabilidad humana de exposición a esas salmonellas por alimentación también es baja, que es muy poco probable que esas salmonellas colonicen al hospedador humano y menor aún de que produzcan algún efecto adverso. Todo esto es concluido con un elevado grado de incerteza, pero aún así, son datos extremadamente interesantes. Parece lógico que falta recolección de datos confiables con métodos reproducibles a nivel mundial, para sacar algún tipo de conclusiones en estos temas.

Uno de los problemas más conocidos dentro de esta historia es el vinculado a la aparición de cepas de enterococos resistentes a los glucopéptidos. Estas cepas han emergido de hospitales, en los que el uso intensivo oral e intravenoso de vancomicina es cotidiano. Además del uso intensivo, se ha mencionado a la duración de la internación, enfermedades concomitantes, intensidad de la exposición al antibiótico y uso adicional de antibióticos de espectro más amplio, como es el caso de las cefalosporinas (Segal-Maurer, 1996).

Independientemente del fenómeno mencionado, se describió otro, asociado a la utilización de la avoparcina. Se trata de una molécula glucopeptídica usada como promotor del crecimiento en granjas de pollos y cerdos en Europa. Tiene una vinculación estructural con la vancomicina. La emergencia del enterococo (un comensal de la flora normal del intestino del hombre) como patógeno hospitalario en pacientes inmunodeprimidos, siendo la vancomicina la única droga disponible para su tratamiento, ha hecho que, la aparición de la resistencia a vancomicina de los enterococos, encendiera la luz roja y motorizara la prohibición del uso de la avoparcina en animales. A la luz del conocimiento actual, las cepas de enterococos resistentes de animales pueden colonizar al hombre. Y si la vancomicina no se puede usar para el tratamiento, la enfermedad la terapia se vuelve extremadamente complicada. Se ha medido una tendencia a la declinación de la presencia de enterococos vancomicina resistentes en el intestino humano en Europa, luego de la prohibición de la avoparcina (Klare et al, 1999), esta tendencia indicaría dos cosas: Por un lado que el origen de cepas peligrosas en animales, ciertamente sería de incidencia en salud pública (Klare et al, 1999); por el otro, que aún en este caso tan serio, se da una aparente disminución de la resistencia en ausencia del agente seleccionador. Pero por otra parte, las epidemias causadas por enterococos vancomicina resistentes han sido pocas en Europa, especialmente si las comparamos con las epidemias en EEUU, con mucha más razón si consideramos que en este país, la avoparcina nunca fue aprobada para su uso en animales (McDonald et al, 1997). Por otra parte las cepas norteamericanas de enterococos multirresistentes son, en general, resistentes a más antimicrobianos. Esto, lejos de aclarar las cosas, las complica en extremo, dado que no se logra establecer una relación causal entre el uso del promotor del crecimiento y la generación de resistencia y, cuando esta se establece, como en el caso europeo, surge la evidencia del caso norteamericano para ponerla en duda.

Últimamente, la quinupristina-dalfopristina, una estreptogramina, fue aprobada para el tratamiento de infecciones por enterococos resistentes en el hombre. Se trata de una molécula de la misma familia que la virginiamicina, largamente utilizada en animales, cuyo uso animal fue suspendido. Se demostró que la virginiamicina, usada como promotora del crecimiento, había seleccionado enterococos resistentes en Europa (Bogaard et al, 1997).

Ziv (1995) nos aporta datos interesantes en lo que hace a patógenos causantes de mastitis: A pesar del uso extensivo que se ha hecho de los antimicrobianos para el tratamiento de vacas productoras de leche en le momento del secado durante los últimos 20 años, no existen evidencias de desarrollo de resistencias vinculadas a los tratamientos en bacterias Gram positivas o Gram negativas. En este caso, debemos dejar claramente establecido que los tratamientos bovinos terapéuticos durante la lactación por casos de mastitis y profilácticos, durante el llamado “secado terapéutico” son siempre durante períodos de tiempo cortos. Los tratamientos en lactación no se extienden durante más de 3, o como máximo 4 días, mientras que los tratamientos durante el período de secado mantienen concentraciones en la glándula durante períodos más largos, pero que, obviamente, no pueden superar el período en que la vaca no es ordeñada. Generalmente las concentraciones del antimicrobiano, se mantienen dentro de niveles inhibitorios un tiempo sensiblemente más corto que el período durante el cual la vaca no produce leche, con un rango de unos 15-60 días. Este es un dato más a favor de la hipótesis de que se necesitan tratamientos muy prolongados para generar resistencias.

13.6 Las bacterias resistentes en la población humana

Como hemos mencionado anteriormente las resistencias bacterianas han sido identificadas desde hace mucho tiempo, aunque quizás no tan bien la magnitud de su impacto en salud publica y salud animal. Si bien no hay demasiados datos en lo que hace a resistencias en bacterias que afectan seres humanos, la mayor información proviene, en forma bastante lógica, del campo hospitalario.

Un listado de las bacterias resistentes de mayor trascendencia en infecciones hospitalarias, debería incluir a:

Por su parte, en la población urbana o rural, las infecciones por microorganismos resistentes serían causadas por:

13.7 La llegada de las bacterias animales a la población humana

Escherichia coli multirresistentes, Salmonella typhimurium multirresistentes, enterococos vancomicina resistentes, Campylobacter quinolonas resistentes, son microorganismos que habrían emergido, por lo menos en parte de explotaciones agropecuarias. Este hecho se debe sumar al conocimiento de la enorme capacidad de intercambio genético existente en el intestino, y de la magnitud del reservorio de resistencia representado por los microorganismos saprófitos que lo pueblan, que, como bien se sabe, bajo presión antibiótica se vuelven extremadamente peligrosos. Esto ha generado una permanente discusión sobre el tema de la transferencia de resistencias de los animales al hombre. En esta discusión el punto central es la utilización de antibióticos a dosis por debajo de las terapéuticas para la prevención de enfermedades o, simplemente para el aprovechamiento de los efectos “productivos” de los antimicrobianos. Sin embargo, este fenómeno de transferencia no es fácil de demostrar, y menos aún, de medir.

Por otra parte una de las piedras angulares de esta discusión ha sido siempre el origen de estas resistencias: ¿Provienen las mismas de la utilización animal? ¿O provienen del uso en seres humanos? Indudablemente, provienen de ambas partes, en proporciones difíciles de cuantificar.

Es evidente que, a nivel mundial, la utilización de antimicrobianos en seres humanos dista de ser criteriosa y correcta, la automedicación alcanza niveles alarmantes, la compra de antibióticos sin recetas es habitual en muchos países y, por lo tanto, mientas esto ocurra, la emergencia de resistencias no podrá ser controlada de ninguna manera.

Algo similar podemos decir de la utilización de antimicrobianos en explotaciones agropecuarias. Si drogas de grupos químicos y mecanismos de acción similares a las utilizadas en tratamientos humanos, son usados para promoción del crecimiento, a dosis subterapéuticas y durante prolongados períodos de tiempo, tampoco se podrá ejercer ningún control.

Finalmente, y a la luz de los más modernos conocimientos sobre terapia antimicrobiana, probablemente muchos de los actuales conceptos que hacen a la antibioterapia humana y animal deban ser revistos, a efectos de, efectivamente, transformarla en racional y eficaz.

Clásicamente, desde que el Gobierno de Gran Bretaña formó un comité para que se expidiera sobre el tema en 1969, se comenzó a proponer que se podría continuar con la utilización de antibióticos como suplementos en los alimentos en el caso que las drogas utilizadas fueran de uso limitado en el hombre, no fueran capaces de inducir resistencias cruzadas con drogas usadas en el hombre y si redujeran el costo de la producción animal. En esa época estas conclusiones dieron lugar a una gran discusión. Como hemos mencionado antes, esta discusión aún continúa, aunque no por el informe en sí, sino porque aún en nuestros días no es globalmente aplicado. Si las conclusiones del informe hubieran sido aplicadas globalmente, posiblemente no hubiéramos padecido el incremento de resistencias que actualmente conocemos, aunque, de ninguna manera se hubiera detenido su avance, que es un fenómeno normal de selección bacteriana frente al uso de antimicrobianos.


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