La caracterización descriptiva de peligros sirve para estructurar y presentar la información disponible sobre el espectro de enfermedades humanas asociadas con un determinado patógeno y la manera en que influyen en esto las características del huésped, el patógeno y la matriz, como se indica en la Figura 3. Se basa en un análisis cualitativo y semicuantitativo de las pruebas disponibles y tendrá en cuenta los diferentes mecanismos patogénicos.
Cuando se realiza una caracterización de peligros, una de las actividades iniciales consiste en evaluar el valor probatorio para los efectos adversos en la salud humana, a fin de determinar, o confirmar, la capacidad del patógeno para provocar enfermedad. El valor probatorio se evalúa en función de las inferencias de causalidad obtenidas de manera adecuada de todos los datos disponibles. Esto supone el examen de la cantidad, la calidad y el carácter de los resultados disponibles de estudios clínicos, experimentales y epidemiológicos; el análisis de las características del patógeno; y la información sobre los mecanismos biológicos que intervienen. Cuando se extrapola de estudios animales o in vitro es importante el conocimiento de los mecanismos biológicos con respecto a la evaluación pertinente al ser humano.
Al realizar la caracterización de peligros para los patógenos microbianos transmitidos por el agua y los alimentos, se deben tener en cuenta los aspectos biológicos del proceso patológico. Cada una de estas etapas se compone de numerosos acontecimientos biológicos. Se debe prestar una cuidadosa atención en particular a los siguientes puntos generales:
El proceso considerado en conjunto, así como cada una de las etapas que lo componen, variará en función del carácter del patógeno.
Los patógenos se pueden agrupar con respecto a una o más de las etapas del proceso, pero esto se debe hacer con precaución y transparencia.
La probabilidad de un acontecimiento en cada etapa puede ser dependiente o independiente de otras etapas.
Son importantes la secuencia y cronología de los acontecimientos.
Para los patógenos (tóxico-)infecciosos, se recomienda examinar por separado los factores relativos a la infección y los relativos a la enfermedad como consecuencia de la infección (se examina más adelante en el capítulo 6). Al hacer esto, se deben examinar los siguientes puntos:
No hay una definición de infección aceptada universalmente.
La infección es difícil de medir y depende de la sensibilidad de la valoración del diagnóstico.
Las células o los tejidos destinatarios pueden ser específicos (un solo tipo de células) o no específicos (muchos tipos de células) y locales (no invasivos), invasivos o sistémicos, o una combinación.
La secuencia de acontecimientos y el tiempo necesario para cada uno de ellos puede ser importante y variar de acuerdo con el patógeno.
La infección se puede medir de forma dicotómica (infección: sí o no), pero algunos aspectos se pueden medir de manera cuantitativa.
La información relativa a la enfermedad debe proporcionar -de manera cualitativa o cuantitativa, o una combinación- un conocimiento a fondo del proceso patológico. En muchos casos se basaría en los estudios clínicos y epidemiológicos disponibles. Los informes descriptivos son útiles para resumir el carácter de la prueba y la confianza en ella, basándose en las limitaciones y ventajas de la base de datos. Cada fuente de información tiene sus ventajas y limitaciones, pero colectivamente permiten caracterizar posibles efectos adversos para la salud. El análisis debe incluir evaluaciones del valor estadístico de los estudios y el control adecuado del posible sesgo, identificando al mismo tiempo lo que es incierto y las fuentes de incertidumbre.
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Cuadro 1. Elementos que se podrían incluir en la caracterización de los efectos adversos para la salud humana |
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Formas clínicas |
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FUENTE: Versión adaptada del ILSI, 2000 |
En la caracterización de los efectos adversos para la salud humana hay que tener en cuenta el espectro completo de los posibles efectos en respuesta al peligro microbiano, con inclusión de las infecciones asintomáticas y las manifestaciones clínicas, ya sean agudas, subagudas o crónicas (por ejemplo, secuelas prolongadas) o bien intermitentes (véase el Cuadro 1). Cuando se trata de manifestaciones clínicas, la descripción incluirá el examen de las diversas formas clínicas, junto con su gravedad, que puede variar de un patógeno a otro y entre huéspedes infectados por el mismo patógeno. La gravedad se puede definir como el grado o alcance de la enfermedad clínica producida por un microorganismo y se puede expresar de diversas formas, la mayor parte de las cuales incluyen el examen de los posibles resultados. Para los síntomas gastrointestinales leves, la gravedad se puede expresar como duración de la enfermedad o como proporción de la población afectada (morbilidad). Cuando la gravedad del trastorno exige la atención médica o incluye una enfermedad prolongada, o ambas cosas, la gravedad se puede expresar en función de los costos para la sociedad, tales como la proporción de días de trabajo perdidos o el costo del tratamiento. Algunos patógenos y las formas clínicas conexas pueden estar asociados con un cierto grado de mortalidad y, por consiguiente, la gravedad se puede expresar como tasa de mortalidad. Para los patógenos que provocan enfermedades crónicas (es decir, la enfermedad deja secuelas prolongadas) puede ser conveniente incluir en la caracterización de los efectos para la salud humana aspectos relativos a la calidad de vida, puesto que puede verse afectada por la enfermedad. La calidad de vida se puede expresar de diversas formas, en función del carácter de la enfermedad. Por ejemplo, la esperanza de vida humana puede disminuir, se puede producir una debilitación crónica o la calidad de vida puede verse afectada por ataques episódicos. Cada vez se usan más conceptos como "años de vida ajustados a la calidad de vida" o "años de vida ajustados en función de la discapacidad" para integrar y cuantificar los efectos de distintos efectos finales de la enfermedad en la salud de las personas o las poblaciones (véanse ejemplos en OMS, 2000a; Havelaar et al.,2000).
Además de una descripción de los efectos adversos en la salud humana, la información sobre la enfermedad debe incluir el examen de la pauta epidemiológica e indicar si la enfermedad puede ser esporádica, endémica o epidémica. Hay que abordar la frecuencia o incidencia de la enfermedad o sus formas clínicas, o ambas cosas, junto con su evolución a lo largo del tiempo y las posibles variaciones estacionales. La descripción debe incluir el examen del reparto de las formas clínicas con arreglo a grupos específicos en situación de riesgo. Por último, se debe caracterizar también el potencial de transmisión, su alcance o su magnitud, con inclusión de los portadores asintomáticos, así como la transmisión secundaria. La información recopilada sobre estos aspectos es importante para orientar la fase de caracterización de los riesgos en la evaluación de riesgos.
En todos los casos, y en particular con respecto a una ulterior creación de modelos, es importante incluir en la caracterización una definición de los posibles efectos finales. Hay que analizar los criterios adecuados a la hora de definir la "infección" del huésped por el agente patogénico y los criterios de lo que constituye un "caso" clínico. Además, se debe dar una definición de la escala de la gravedad, especificando el indicador elegido (por ejemplo, efectos patológicos finales o consecuencias) y la manera de medirlo. La descripción debe incluir asimismo información sobre las incertidumbres y sus fuentes.
En la medida de lo posible, la caracterización debe incorporar información sobre la fisiopatología de la enfermedad, es decir, sobre los mecanismos biológicos que intervienen. Para esto, en función de la información disponible, habría que examinar elementos como:
el comportamiento del patógeno en un huésped y sus células.
Es necesario completar el "historial natural" de la enfermedad mediante el examen específico de los factores relacionados con el microorganismo, el huésped y la matriz alimentaria, en la medida en la que puedan afectar a la aparición de efectos en la salud, su frecuencia y gravedad.
Básicamente, esta información se analiza con vistas a determinar las características del patógeno que afectan a su capacidad para causar enfermedad en el huésped. En el análisis se tendrá en cuenta el carácter biológico del patógeno (bacteria, virus, parásito, prión), así como los mecanismos pertinentes que causan la enfermedad (infeccioso, tóxicoinfeccioso, toxigénico, invasivo o no, enfermedad mediada por el sistema inmunitario, etc.). En principio, la caracterización descriptiva de peligros es aplicable a todos los tipos de patógenos y a todas las enfermedades asociadas con ellos. En la práctica, debido al carácter de los datos recogidos, el interés se concentrará en los efectos agudos, asociados con exposiciones únicas, más que en los efectos a largo plazo asociados con la exposición crónica. Hay que señalar que la posible interacción entre las exposiciones únicas repetidas (por ejemplo, la aparición de inmunidad adquirida) forma parte integrante de la caracterización descriptiva.
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Cuadro 2. Elementos que se podrían incluir en la caracterización del patógeno |
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Propiedades intrínsecas del patógeno
(características fenotípicas y genéticas) Características patológicas y enfermedad causada Especificidad del huésped Mecanismos de infección y puertas de entrada Potencial para una propagación secundaria Variabilidad de las cepas Resistencia antimicrobiana y su efecto en la gravedad de la enfermedad |
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FUENTE: Versión adaptada del ILSI, 2000. |
Son numerosos los factores que influyen en la capacidad de un patógeno para causar la enfermedad (Cuadro 2). Algunos de estos factores están relacionados con las propiedades intrínsecas del patógeno, tales como las características fenotípicas y genéticas, que influyen en la virulencia y la patogenicidad, y la especificidad del huésped. Las características del patógeno que determinan su capacidad para sobrevivir y multiplicarse en los alimentos y el agua, basadas en su resistencia a las condiciones de elaboración, son componentes esenciales de la ERM en relación tanto con la evaluación de la exposición como con la caracterización de peligros. También se pueden examinar la ecología, la variación de las cepas, los mecanismos de infección y el potencial para la transmisión secundaria, en función de la biología del microorganismo y del marco de la caracterización de peligros, como la hipótesis que se ha delineado durante la fase de formulación del problema de una evaluación completa de riesgos.
Cuando no están ya incluidas en la caracterización del patógeno, se debe prestar particular atención a las propiedades intrínsecas del patógeno que influyen en la infectividad, la virulencia y la patogenicidad; su variabilidad; y los factores que pueden alterar la infectividad, la virulencia o la patogenicidad del microorganismo objeto de examen. En el Cuadro 2 se resumen los elementos que hay que incluir como mínimo en la caracterización de peligros con respecto al patógeno.
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Cuadro 3. Factores relativos al huésped que pueden influir en la susceptibilidad y la gravedad |
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Edad Condiciones generales de salud, estrés Situación inmunitaria Condiciones subyacentes, infecciones concurrentes o recientes Antecedentes genéticos Uso de medicamentos Procedimientos quirúrgicos pertinentes Embarazo Quebrantamiento de las barreras fisiológicas Situación nutricional, peso corporal Rasgos demográficos, sociales y de comportamiento |
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FUENTE: Versión adaptada del ILSI, 2000. |
Los factores relativos al huésped son las características de la población humana potencialmente expuesta que pueden influir en la susceptibilidad a un patógeno determinado, teniendo en cuenta los rasgos intrínsecos y adquiridos del huésped que modifican la verosimilitud de la infección o, lo que es más importante, la probabilidad de la enfermedad y su gravedad. Las barreras del huésped son múltiples y preexistentes (innatas); no todas son igualmente eficaces contra los patógenos. Cada componente de la barrera puede tener una serie de efectos en función del patógeno y hay muchos factores que pueden influir en la susceptibilidad y la gravedad. Estos se indican en el Cuadro 3.
No todos los factores enumerados en el Cuadro 3 serían pertinentes o importantes para todos los patógenos. Sin embargo, una cuestión importante en la caracterización de peligros es en todos los casos el suministro de información sobre quién está en situación de riesgo y sobre la estratificación de la población expuesta para los factores de importancia que influyen en la susceptibilidad y la gravedad.
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Cuadro 4. Elementos que se pueden incluir en la caracterización del efecto de la matriz sobre la relación patógeno-huésped |
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Protección del patógeno contra las barreras fisiológicas Inducción de respuesta al estrés Efectos en el transporte del patógeno a través del tracto gastrointestinal |
Los factores relativos a la matriz alimentaria son principalmente los que pueden influir en la supervivencia del patógeno a través del entorno hostil del estómago. Estos efectos pueden estar inducidos por la protección del patógeno contra los obstáculos fisiológicos, tales como el ácido gástrico o las sales biliares. Están relacionados con la composición y la estructura de la matriz (por ejemplo, alimentos muy amortiguados; captura de las bacterias en gotas de lípidos). Por el contrario, las condiciones de la matriz pueden afectar fenotípicamente a la capacidad del patógeno para superar las barreras del huésped, por ejemplo la mayor tolerancia al ácido de las bacterias tras la exposición previa a condiciones moderadamente ácidas o la inducción de respuesta al estrés por inanición en el medio ambiente. Las condiciones de estrés encontradas durante la elaboración o la distribución de los alimentos y el agua pueden alterar la virulencia inherente del patógeno y su capacidad para resistir los mecanismos de defensa del organismo. Estos efectos potenciales de la matriz pueden ser elementos importantes en la caracterización de peligros. Las condiciones de ingestión también pueden influir en la supervivencia, alterando el tiempo de contacto entre los patógenos y las barreras, por ejemplo con un tránsito rápido inicial de líquidos en un estómago vacío. Estos factores se resumen en el Cuadro 4.
El elemento final -y esencial- en la caracterización descriptiva de peligros es la relación, si la hay, entre la dosis ingerida, la infección y la manifestación y magnitud de los efectos en la salud de las personas expuestas.
La descripción de la relación dosis-respuesta conlleva el examen de los elementos o OTC factores relativos al patógeno, el huésped y la matriz, en la medida en que pueden modular la respuesta a la exposición. Cuando se dispone de información adecuada, implica también un debate acerca de los mecanismos biológicos que intervienen, en particular si un umbral o una actuación colectiva de los patógenos puede ser un mecanismo admisible para algún efecto perjudicial o si un patógeno aislado puede causar efectos adversos en determinadas circunstancias. En el Cuadro 5 se indican los elementos que se han de tener presentes.
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Cuadro 5. Elementos que hay que tener presentes en la descripción de la relación dosis-respuesta |
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Tipo de organismo y cepa Vía de exposición Nivel de exposición (dosis) Efecto adverso considerado (respuesta) Características de la población expuesta Duración - multiplicidad de la exposición |
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FUENTE: Versión adaptada del ILSI, 2000. |
Cuando se dispone de datos clínicos o epidemiológicos, el examen de la relación dosis-respuesta se basa por lo general en esos datos. Sin embargo, la calidad y cantidad de los datos disponibles influye en la caracterización. Las ventajas y las limitaciones de los distintos tipos de datos se han examinado en el Capítulo 4. Una dificultad específica radica en la obtención de datos para caracterizar la infección o para caracterizar la traducción de la infección en enfermedad y de la enfermedad en diferentes resultados. En muchos casos, el análisis sólo puede describir la relación entre una dosis y la enfermedad clínica. Otras dificultades se deben a varias fuentes de variabilidad, como la variación de la virulencia y la patogenicidad de los microorganismos, de las tasas de ataque, de la susceptibilidad del huésped y el tipo de vehículo, que modula la capacidad de los patógenos para afectar al huésped. Por consiguiente, es esencial que en el análisis de la relación dosis-respuesta se indique con claridad la información que se ha utilizando y cómo se obtuvo dicha información. Además, se debe reconocer claramente la variabilidad y describir con detalle las incertidumbres y sus fuentes, por ejemplo datos experimentales insuficientes.
