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Le Comité international de la Croix-Rouge face aux problèmes de nutrition des victimes de la guerre


Le Comité international de la Croix-Rouge face aux problèmes de nutrition des victimes de la guerre
The International Committee of the Red Cross confronts nutritional problems of war victims
El Comité Internacional de la Cruz Roja afronta los problemas nutricionales de las víctimas de la guerra

A. Mourey
Alain Mourey est nutritionniste, Division de la santé, Comité international de la Croix-Rouge, Genève.

Le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) est une institution humanitaire indépendante. Le CICR joue le rôle d'intermédiaire neutre en cas de conflits armés et de troubles civils, et il s'efforce d'assurer, de sa propre initiative ou en se fondant sur les Conventions de Genève, protection et assistance aux victimes des conflits armés internationaux et non internationaux et des troubles et des tensions internes. Le CICR se donne pour mission de prévenir et d'alléger en toutes circonstances les souffrances des êtres humains et de protéger leur vie et leur santé.

Par conséquent, les problèmes nutritionnels des victimes de la guerre (le terme de guerre est pris ici dans son sens le plus large) intéressent le CICR au même titre que tout autre problème représentant un risque de souffrance, de morbidité, de mortalité et d'atteinte à l'être humain.

Depuis 1979, le CICR a été constamment engagé ici et là dans des actions d'assistance nutritionnelle, parfois de grande envergure, comme au Cambodge, en Thaïlande, en Ethiopie, en Somalie et au Rwanda, et, en 1982, il s'est doté d'une unité de nutrition. Celle-ci a été rattachée à ce qui était à l'époque la division médicale, les problèmes nutritionnels étant considérés comme des problèmes de santé qui, s'ils ne sont pas résolus, finissent par entraîner des problèmes d'ordre physiologique.

LES PROBLÈMES DE NUTRITION DES VICTIMES DE LA GUERRE

La guerre, qui vise par tous les moyens à affaiblir l'ennemi, porte atteinte à l'économie, à la population civile, aux infrastructures et à l'environnement et, par conséquent, peut avoir des effets néfastes sur tous les stades du système alimentaire de l'être humain, c'est-à-dire sur la production, la distribution, l'acquisition, la préparation, le partage, la consommation et l'utilisation biologique de la nourriture. Ces effets se traduisent par des problèmes divers correspondant à un déséquilibre entre un besoin à satisfaire et ce qui est nécessaire pour satisfaire ce besoin. Si rien n'est fait pour affronter ces problèmes, la malnutrition apparaîtra ou, si l'action est insuffisante, elle augmentera. Généralement, les crises nutritionnelles se développent selon un enchaînement de phénomènes entraînant des conséquences graves. On assiste, en effet, à une agression sur les moyens de subsistance entraînant une mise en œuvre des mécanismes de résilience aboutissant à l'épuisement de ces derniers. Cet épuisement se traduit à son tour par une décapitalisation pour survivre qui entraîne un appauvrissement allant jusqu'au dénuement. C'est à ce stade-là que l'on assiste à la fois à une migration vers les sites de secours possibles et à un amaigrissement considérable. C'est alors que surgit la malnutrition sévère associée aux maladies transmissibles. Il va sans dire que ce dernier phénomène déclenche une augmentation épidémique de la mortalité.

Il appartient en principe aux autorités des populations sinistrées de prendre les mesures adéquates, mais si elles n'y parviennent pas ou ne veulent pas le faire, il faudra compter sur la solidarité internationale mise en œuvre par les organisations humanitaires, pour répondre à ce que l'on appelle communément l'état d'urgence. On se rend compte cependant qu'à chaque phénomène correspond une urgence à faire quelque chose, soit pour prévenir le phénomène, soit pour l'enrayer.

LA RÉPONSE DU CICR AUX PROBLÈMES DE NUTRITION DES VICTIMES DE LA GUERRE

Concept

Evaluation et critères d'intervention. Pour répondre aux problèmes de nutrition des victimes de la guerre, le CICR effectue une évaluation initiale de la situation dès qu'il a accès aux victimes, partant du principe que la guerre a toujours des effets néfastes sur la vie des populations qui la subissent, mais que ces effets peuvent se traduire par des problèmes très divers selon les cas. L'objectif de cette évaluation initiale est de définir les priorités d'intervention en fonction de l'ampleur du problème et de l'urgence qu'il y a à intervenir. Une fois les priorités définies, il s'agit de définir clairement le type et les modalités d'action; la population cible; le résultat escompté; le temps nécessaire pour parvenir à ce résultat; et les critères qui permettront de mettre un terme aux activités en question. C'est alors que le CICR s'engage sur le terrain.

Dans le domaine nutritionnel, comme dans tous les autres domaines, le CICR intervient selon des critères précis. Tout d'abord, il faut que la population cible soit confrontée aux perturbations engendrées par la guerre et il faut qu'elle soit accessible. Ensuite, cette population doit présenter un caractère de vulnérabilité par rapport à ces perturbations, et sa situation doit revêtir un caractère d'urgence. Vulnérabilité et urgence sont des termes qui, au CICR, évoquent la notion précise de vulnérabilité nutritionnelle. Cette vulnérabilité nutritionnelle est envisagée selon la réaction spécifique des différents groupes d'individus à la malnutrition: sont vulnérables les enfants en bas âge, les femmes enceintes et allaitantes, les vieillards et les malades. Cela est vrai dans toute société, abstraction faite de la vulnérabilité nutritionnelle spécifique à chaque société, qui risque d'entraîner dans certains groupes vulnérables traditionnels une malnutrition effective. Cette vulnérabilité, quant à elle, tient à la probabilité de voir se développer un problème au niveau du système alimentaire de la population, en fonction de la nature de l'agression. Par conséquent sont tout d'abord nutritionnellement vulnérables les communautés de familles qui par leur situation spécifique (géographique, économique, sociale, ethnique, culturelle ou politique) risquent de voir se développer des problèmes quelque part dans leur système alimentaire suite à une agression.

L'urgence, quant à elle, souligne la nécessité de faire rapidement quelque chose pour prévenir ou enrayer le phénomène néfaste auquel sont confrontées les victimes lorsque intervient le CICR. Une distinction doit tout de même être effectuée entre l'urgence à tenter de protéger la population vulnérable des agressions possibles contre leur système alimentaire, et l'urgence à assister la population lorsque la protection est sans effet ou lorsque les agressions se sont déjà produites en entraînant des conséquences néfastes. On pourrait jouer sur les mots en disant que protéger les victimes c'est les assister, assistance et protection étant deux concepts intrinsèques. Assistance prendra ici le sens de soutien aux victimes par interaction directe avec ces dernières.

L'urgence à protéger surgit dès l'ouverture des hostilités, ou même avant, dans un effort de diffusion des principes du Droit international humanitaire (DIH1) auprès des écoles et des casernes, afin d'imprégner d'un peu d'humanité la culture des futurs citoyens et, partant, des futurs militaires, ainsi que le comportement des militaires en exercice.

1Le DIH correspond aux quatre Conventions de Genève du 12 août 1949 et aux deux protocoles de 1977, additionnels aux Conventions de Genève du 12 août 1949.

L'urgence à assister naît dès que les moyens de subsistance des victimes de la guerre et leur autosuffisance à subvenir à leurs besoins nutritionnels sont menacés. Le terme d'autosuffisance revêt un sens bien précis: le besoin nutritionnel est un besoin renouvelable, puisqu'il faut manger chaque jour; par conséquent, pour consommer ce qui est nécessaire, il faut que les ressources donnant accès à la nourriture soient, elles aussi, renouvelables. L'éthique d'une institution qui prétend «prévenir et alléger en toutes circonstances les souffrances des hommes» ne lui permet pas d'attendre qu'apparaissent dénuement et malnutrition pour agir, car tous deux représentent des souffrances psychiques et physiques semblables à des tortures. Ne dit-on pas être torturé par la faim, par la soif, par les soucis? Par quelles affres passent ceux qui voient disparaître leurs moyens de subsistance et se demandent comment ils vont pouvoir nourrir leur famille?

Les activités de protection. Les activités de protection s'appuient sur les principes du DIH visant à convaincre les belligérants de ne pas commettre certains actes répréhensibles pouvant avoir un impact plus ou moins néfaste sur le système alimentaire de la population civile.

Les agressions sur le système alimentaire sont principalement de deux sortes:

· celles qui privent délibérément ou indirectement la population de ses propres ressources et de ses moyens d'adaptation, comme le déplacement de la population, la restriction des activités de production, la rupture des voies de communication, le pillage et la destruction des ressources;

· celles qui interdisent la mise en œuvre d'opérations visant à restaurer l'accès aux ressources alimentaires, comme les secours alimentaires, le transfert de ressources, la création d'emplois, etc.

Le DIH donne une réponse très claire à beaucoup de ces agressions (Comité international de la Croix-Rouge, 1977):

· Il est interdit d'utiliser contre les personnes civiles la famine comme méthode de combat.

· Il est interdit d'attaquer, de détruire, d'enlever ou de mettre hors d'usage des biens indispensables à la survie de la population civile.

· Le déplacement de populations civiles n'est autorisé que sous des conditions très précises.

· Les Hautes Parties contractantes ont le devoir d'accepter les actions de secours de caractère exclusivement humanitaire, non discriminatoire et impartial en faveur de la population civile, quand celle-ci vient à manquer de biens essentiels à sa survie.

Ces dispositions, de même que toutes celles qui, d'une manière générale, protègent la population civile contre les effets des hostilités, expriment le principe que les belligérants ne peuvent pas utiliser n'importe quel moyen pour réduire leur ennemi à leur merci. A l'égard de la population civile, le fondement de ces règles réside dans la distinction entre les membres des forces armées et les personnes civiles. On constate ainsi que si dans la guerre les agressions contre le système alimentaire des populations civiles sont souvent une réalité, elles ne sont heureusement pas acceptées comme une fatalité par la communauté internationale qui a traduit ce refus dans le DIH. Tout doit être mis en œuvre, même pendant les guerres, pour préserver l'autonomie de la population civile et, partant, sa dignité. Les dispositions du DIH concernant l'assistance aux personnes dans le besoin sont aussi un moyen important de renforcer le principe de protection des populations civiles: l'assistance est une contrepartie active de la protection et les deux concepts sont intrinsèques et complémentaires.

Cependant, au vu des famines meurtrières observées ces dernières années dans les situations de conflits armés, force est d'admettre que les principes cités ci-dessus ne sont que rarement mis en œuvre, notamment parce que les règles applicables ne sont pas respectées, ou alors parce que leur application peut entraîner des effets défavorables à ceux-là mêmes que le droit international humanitaire entend protéger. Ainsi, la famine comme méthode de combat contre les militaires n'est pas interdite, ce qui peut inciter ces derniers à attaquer et enlever des biens indispensables à la survie des civils.

Il n'en reste pas moins qu'un meilleur respect du DIH permettrait de réduire, voire d'éviter bien des causes de la famine. Il s'agit donc de le faire connaître le plus largement possible, et de convaincre chacun de le respecter.

Les activités d'assistance. Lorsque les activités de protection sont trop tardives ou inopérantes, ou ont un impact insuffisant, le CICR est confronté à l'urgence de porter assistance aux victimes. La définition des priorités d'action doit se faire avec une stratégie bien définie, c'est-à-dire que les composantes de l'intervention doivent être coordonnées et cohérentes pour répondre aux problèmes avec le maximum d'efficacité. En ce sens, il faut se méfier des symptômes qui ont tendance à pousser les organisations humanitaires dans l'action curative (très médiatique, il faut le dire), sans trop se soucier des problèmes sous-jacents et de leurs causes. La malnutrition prouve simplement que «quelque chose va mal» dans le processus alimentaire. C'est ce quelque chose qui représente la première priorité d'intervention et non pas la malnutrition. Ce quelque chose peut être provoqué par des phénomènes divers - sécheresse, épidémie de rougeole, épidémie de diarrhée, spéculation économique ou actes de guerre -, et il n'est pas rare de voir tous ces phénomènes se produire simultanément. Par conséquent, une approche cohérente de l'assistance visera, autant que faire se peut, à s'en prendre avant tout à la cause du phénomène, puis à ses effets immédiats sur le processus alimentaire, et enfin au symptôme final qu'est la malnutrition. Par exemple, en admettant que cette dernière soit bien la conséquence confondue d'une sécheresse, d'épidémies de rougeole et de diarrhée, d'une spéculation économique sur le prix de vente au détail des céréales, ou d'actes de guerre restreignant le périmètre des activités agricoles, le CICR entreprendra les activités suivantes: pressions sur les autorités militaires pour qu'elles relâchent l'étau autour des victimes; distribution générale de nourriture pour satisfaire les besoins nutritionnels et pour contrer la spéculation; mesures d'assainissement de l'eau et du milieu pour combattre les diarrhées; et vaccination pour éviter de nouvelles épidémies. Ce sont ces activités qui permettront de lutter efficacement contre la malnutrition. Et il est alors clair que l'on établira des centres de nutrition thérapeutiques pour traiter la malnutrition existante. Il serait en revanche illusoire et éthiquement très discutable de traiter la malnutrition sans parallèlement effectuer une distribution générale de nourriture ni prendre des mesures d'assainissement de l'eau et du milieu.

L'exemple ci-dessus montre que l'intervention est guidée premièrement par l'urgence qu'il y a à contrôler, par tous les moyens nécessaires et envisageables, les facteurs qui finissent par déclencher un problème de santé, et ce en remontant le plus loin possible la chaîne de relations de cause à effet. Ces mesures de contrôle sont évidemment indispensables mais elles n'ont de logique que si elles se poursuivent conjointement avec des activités de réhabilitation économique qui permettent à la population de se passer de l'assistance. Cette réhabilitation doit se faire dans tous les domaines où l'agression s'est traduite par le fait que les besoins vitaux individuels n'ont pas été satisfaits. Pour ce qui est de la nutrition, l'aspect primordial est de faire en sorte que les victimes de la guerre retrouvent leur autonomie alimentaire. Dans la mesure du possible, le processus de réhabilitation commence dès le début de l'intervention - et ce dans le but de maintenir les ressources productives qui existent encore - et il peut se poursuivre après la cessation des hostilités jusqu'à ce que l'autonomie soit à nouveau assurée.

Le CICR a développé une réelle expertise dans la réhabilitation de l'agriculture et de l'élevage, en se dotant en 1987 d'une unité d'agronomie à laquelle sont rattachés des vétérinaires. Les activités de réhabilitation incluent la distribution de semences et d'outils aratoires, les soins vétérinaires préventifs et curatifs, le soutien technique aux agriculteurs et éleveurs - assure par des agronomes et des vétérinaires issus si possible de la population-cible - ainsi que des programmes encourageant la population à utiliser tous les moyens possibles de production et de conservation de la nourriture.

Cependant, lorsque les problèmes d'accès aux ressources alimentaires sont liés à la destruction des entreprises industrielles ou à la paralysie des circuits commerciaux, les capacités de réhabilitation sont quasi inexistantes. Cela est dû, d'une part, au fait que le soutien à l'industrie est politiquement hasardeux et financièrement exorbitant et, d'autre part, au fait que le CICR ne peut prétendre créer des forces de marché là où échouent les marchands locaux qui ont pourtant tout intérêt à ce que le marché fonctionne. Il est cependant possible de stimuler l'économie en faisant appel aux services locaux existants pour mettre en œuvre les activités d'assistance, et des projets sont actuellement à l'étude pour favoriser les activités artisanales urbaines et rurales, source d'emplois et de revenus.

En résumé, le CICR a développé une approche intégrée de l'assistance aux victimes de la guerre, approche visant à ce que l'intervention se fasse le plus en amont possible des relations de cause à effet qui entraînent tôt ou tard des souffrances humaines et des problèmes de santé publique (Perrin, 1995).

Aspects pratiques

Evolution des actions nutritionnelles du CICR. Le monde change, les crises varient et les connaissances et les mentalités évoluent. Depuis qu'il est régulièrement confronté à des problèmes nutritionnels, le CICR adapte son approche et ses techniques.

En ce qui concerne l'évolution de l'approche, dans les années 70, l'urgence nutritionnelle requérant une assistance humanitaire était définie par un taux de prévalence élevé de sous-alimentation et on s'efforçait avant tout de nourrir les affamés en leur dispensant des rations de base d'urgence insuffisantes et inadéquates. Dès le début des années 80, le Mouvement international de la Croix-Rouge a pris conscience du fait qu'une telle approche entraînait des souffrances inutiles, et, en 1985, à la suite d'une conférence d'experts du CICR et de la Ligue des Sociétés nationales de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, une nouvelle politique nutritionnelle a été adoptée lors de la XXVe Conférence internationale de la Croix-Rouge tenue en 1986. Cette politique nutritionnelle stipulait entre autres que, lors de besoins d'aide alimentaire, la Croix-Rouge devrait assurer une ration de base suffisante et adéquate pour tous les membres de la famille et que cette ration devrait être calculée de façon à assurer à la population une activité et une croissance normales, avec une marge pour la récupération nutritionnelle. En outre, la ration devrait être complète et préparée dans le respect des habitudes alimentaires, ce qui veut dire que l'aide alimentaire devrait aussi se conformer à la politique des dons alimentaires qui complète la politique nutritionnelle.

Au cours des années 80, le CICR a systématisé les distributions de semences conjointement avec les secours alimentaires dans les zones rurales. L'idée au départ était que, pour un apport alimentaire donné, l'investissement logistique et financier était de 30 à 50 fois inférieur à la distribution de nourriture. Au-delà de ces considérations budgétaires nécessaires, on s'est aperçu que les programmes semences avaient une signification plus large: en ayant les moyens de prendre son destin en main, le bénéficiaire recouvre sa dignité perdue dans les files d'attente aux poste de distribution de nourriture; grâce au dialogue entre l'agronome et l'agriculteur, il y a renforcement de l'idée qu'il faut aller au-delà des secours alimentaires et promouvoir l'autosuffisance, si l'on veut avoir une chance d'en terminer le plus vite possible avec l'aide d'urgence; les réflexions sur l'autosuffisance et les moyens de la restaurer amènent à diversifier l'approche agronomique vers la médecine vétérinaire et finalement vers une approche économique globale de la situation des victimes de la guerre. Enfin, de l'accès à une ration de base suffisante on passe à l'accès aux activités économiques qui permettent aux gens de redevenir ou de rester indépendants quant à l'obtention de la nourriture.

Parallèlement, on s'aperçoit que la ration alimentaire n'es jamais intégralement consommée quand elle représente la seule source de revenu. Les organisations humanitaires y voient souvent de la tricherie de la part des bénéficiaires et elles penchent alors vers une réduction des rations, estimant que si les gens ne mangent pas tout, c'est qu'une partie de cette ration est superflue. C'est faire fi du sens commun qui devrait nous rappeler que l'être humain ne vit pas que de nourriture, et de certaines observations montrant que la par de budget alloué à la nourriture augmente alors que le budget diminue, mais ne représente jamais plus de quelque 80 pour cent de ce budget, même chez les plus pauvres (Lipton, 1982). Lorsque la ration alimentaire est la seule source de revenu, il est inévitable qu'elle serve partiellement de monnaie d'échange pour couvrir les besoins essentiels non alimentaires. On en déduit donc que pour maximiser l'utilisation nutritionnelle de la ration, il faut aussi pourvoir aux besoins essentiels non alimentaires: vêtements, abris, ustensiles de cuisine et combustible. Un dialogue sérieux et suivi avec les bénéficiaires permet en général de saisir ce qu'il est important de faire, sans pour cela tomber dans l'excès. Depuis plusieurs années déjà, cette approche est systématiquement suivie par le CICR partout où cela est possible.

Pour ce qui est de l'évolution technique, assurer une ration de base suffisante signifie implicitement que l'on doit être capable de définir en premier lieu si les victimes de la guerre en ont besoin. Cela consiste à évaluer si leur accès aux ressources alimentaires est suffisant dans la durée. Pour ce faire, on pourrait utiliser d'emblée la méthode indirecte, toujours en vogue, consistant a mesurer l'état nutritionnel de la population et en déduire si l'assistance est nécessaire ou non, et ce, en fonction du taux de prévalence de la malnutrition. Cette méthode a recours à des techniques d'épidémiologie médicale; si elle est utilisée isolément, elle n'a aucun pouvoir d'anticipation et signifie qu'on arrive toujours trop tard. L'autre méthode consiste à évaluer en premier lieu et directement la capacité d'autosuffisance alimentaire et sa dynamique. Cela signifie que l'on enquête sur le processus économique de l'accès à la nourriture; on doit alors avoir recours à des techniques inspirées de l'évaluation rurale (McCracken, Pretty et Conway, 1988), où l'on recherche la convergence et la saturation de l'information. On peut alors corroborer les résultats de cette enquête avec une mesure de l'état nutritionnel. Cette façon de procéder exige que l'on prenne une certaine distance par rapport à l'aspect second de la nutrition qui est physiologique, pour se concentrer sur son aspect premier qui est économique. En effet, l'accès à la nourriture est la première étape cruciale du processus alimentaire répondant au besoin nutritionnel. L'échec à ce niveau entraîne assurément l'échec de tout ce qui est en aval. Les techniques d'enquête du CICR visent donc en premier lieu à évaluer ce qui influence l'état nutritionnel d'une population: accès à la nourriture, salubrité de l'eau et de l'environnement, santé publique, avant de se pencher sur l'état nutritionnel, utilisé avant tout comme indicateur de corroboration et d'étude d'impact. Les techniques d'évaluation d'accès aux ressources alimentaires sont participatives. Elles n'ont aucun sens sans l'implication active et massive de la population concernée. Elles permettent en fait de créer un véritable contact et une compréhension réciproque avec les éventuels bénéficiaires, contact totalement absent dans l'épidémiologie médicale où l'individu est avant tout un sujet d'observation.

Au niveau des aliments, la connaissance du rôle crucial et multiple des vitamines et des minéraux s'accroît régulièrement. Les travaux de Briend et de Golden ont permis de déterminer très clairement la gestion diététique de la malnutrition grave chez l'enfant (Briend et Golden, 1997). On dispose aujourd'hui de formules alimentaires de «rattrapage nutritionnel» extrêmement efficaces, que le CICR utilise systématiquement depuis leur commercialisation pour le traitement de la malnutrition. Au niveau des rations de base, de grandes difficultés techniques restent encore à résoudre pour enrichir les denrées de base et arriver à fournir des rations équilibrées et complètes.

L'intervention nutritionnelle du CICR. En ce qui concerne la nutrition, le CICR dispose aujourd'hui d'une série d'outils d'intervention intégrés à l'ensemble des moyens qu'il met en œuvre lorsqu'il intervient en faveur des victimes de la guerre. Ces outils consistent en une intervention auprès des autorités et des belligérants sur la base des principes du DIH, l'effet recherché étant: la protection contre les actes hostiles mettant en jeu les moyens de subsistance; une réhabilitation et un soutien économique permettant de prévenir ou d'enrayer la décapitalisation et de promouvoir l'autosuffisance; des distributions générales de nourriture de base pour éradiquer la malnutrition; une augmentation de l'offre en nourriture afin d'en diminuer son prix de vente sur les marchés; donner le temps et la force de travail requis pour continuer ou reprendre les activités économiques; et, enfin, une nutrition thérapeutique pour prévenir la mortalité, traiter et enrayer la malnutrition. Ces outils représentent des filets de sécurité placés les uns derrière les autres et répondant aux niveaux d'urgence successifs, pour tenter d'éviter que les communautés puis les individus ne tombent de plus en plus bas. Les actions mises en œuvre dépendent évidemment du moment d'intervention du CICR dans le processus de crise, mais deux objectifs demeurent: le premier est de prévenir la chute vers un niveau plus bas ou de l'éviter, et le second est de faire remonter les victimes au niveau d'urgence supérieur. Toutefois, s'il est impossible, pour des raisons logistiques, d'assurer par les distributions générales de nourriture une ration de base suffisante, il ne sert à rien de mettre en place des centres de nutrition thérapeutique qui seront très vite débordés et qui n'offriront aucune issue au patient une fois qu'il aura récupéré.

Typologie des crises où le CICR intervient. La typologie des crises est à la mode. L'expérience montre cependant qu'il n'y a pas de crise type. La guerre frappe de façon très différente selon les modes de combat, les mobiles d'agression, la mentalité et le comportement des agresseurs et des agressés, le terrain, les facteurs climatiques, les modes de vie et de subsistance des populations victimes d'agressions. En outre, le moment où le CICR intervient au cours du développement de la crise et sa capacité d'accès aux victimes modulent toute la stratégie d'action. Par conséquent, si les réponses que le CICR donne aux crises suivent l'approche conceptuelle énoncée ci-dessus, aucune intervention ne ressemble pour autant à une autre. De même qu'il n'y a pas de crise type, il n'y a pas non plus de réponse type ou de recette, comme l'illustrent les trois exemples ci-dessous, qui tous témoignent de la mise en œuvre de l'approche intégrée, spécifiquement à la situation affrontée:

Angola. En 1994, la ville de Ganda en Angola est quasiment assiégée depuis une année. La population commerçante a fui. Il ne reste plus qu'une garnison réduite et une population d'agriculteurs rassemblées dans les quartiers périphériques. Les mines et les attaques ont restreint le périmètre de sécurité aux abords immédiats de la ville, ne permettant aux paysans que de cultiver un lopin de terre incapable de leur assurer l'autosuffisance. La sécheresse prolongée durant la dernière campagne agricole a quasiment réduit la production à néant, rendant insignifiante la récolte de mars-avril. Le CICR arrive en mai et trouve une situation catastrophique où 40 à 50 pour cent des enfants en dessous de six ans sont gravement dénutris, où la mortalité par famine augmente rapidement et où pratiquement chaque famille compte un ou plusieurs membres gravement dénutris. Le CICR ne dispose à ce moment que d'un petit porteur pour approvisionner, par voie aérienne, une ville de 40 000 habitants, ne permettant de couvrir que le cinquième des besoins. Les transports aériens ne seront pas suffisants avant deux mois. Après discussion avec les autorités, les chefs traditionnels et la population, il est décidé d'ouvrir huit centres qui distribueront aux enfants gravement dénutris deux repas par jour à consommer sur place. Chaque centre alimentera 500 bénéficiaires et les repas consistent en un mélange de farine de maïs cuite à l'eau et d'une «sauce» faite de haricots, d'huile et de sel. L'apport journalier est de 1900 kcal. De son côté, une infirmière établit un centre de nutrition thérapeutique pour 500 bénéficiaires exigeant des soins nutritionnels et médicaux très spécifiques pour survivre. En outre, un médecin assisté d'infirmiers locaux vaccine les enfants contre la rougeole et approvisionne en médicaments les postes de santé encore existants. De cette manière, et avec l'accord et le soutien actif de la population, il a été possible d'enrayer la malnutrition grave, de contrôler la mortalité et d'éviter le risque d'une épidémie grave. Après un à deux mois, les bénéficiaires des centres de distribution de repas pouvaient céder leur place à d'autres, tandis que se mettait en place une distribution générale de nourriture adéquate et que des discussions étaient en cours pour faire relâcher l'étau autour de la ville.

Soudan. Depuis 1986, dans le sud du Soudan peuplé essentiellement d'éleveurs de bovins dont beaucoup sont victimes de la guerre et de la sécheresse, le CICR s'est essayé, sans grand succès, aux distributions de nourriture apportée principalement par voie aérienne. Il a finalement opté pour le seul programme réellement viable: la vaccination à grande échelle de quelque cinq millions d'animaux pour les protéger contre les épizooties et préserver le bétail, principale ressource alimentaire de la population. Malheureusement, ces efforts ont été anéantis par une combinaison meurtrière d'actes de guerre et de sécheresse. Les troupeaux ont quasiment disparu de la zone concernée. Le CICR a alors mis en place un programme de distribution de semences, d'outils aratoires et de matériel de pêche pour aider les pasteurs à changer de mode de vie et à tirer parti des ressources qui leur restaient. En outre, dès le départ, le CICR a établi un réseau de dispensaires pour couvrir certaines régions totalement dépourvues de services sanitaires, ainsi qu'un système d'évacuation des blessés de guerre vers son hôpital chirurgical du Kenya.

Somalie. Au début de 1995, des populations déplacées à cause du conflit qui a ravagé la Somalie entre 1990 et 1992 retournent dans leurs villages d'origine, situés le long du cours inférieur de la rivière Juba. Ces gens, complètement démunis, doivent tout réentreprendre: relever les villages de leurs ruines, défricher et préparer les champs abandonnés depuis plus de trois ans, et réparer, avec des moyens de fortune, les digues qui contiennent les crues de la rivière. En outre, la malaria frappe durement cette population déjà affaiblie par les privations, les conditions de vie précaires dans les camps et un retour épuisant. Lorsque le CICR intervient en mars 1995, il est confronté à des problèmes de sécurité interdisant l'établissement d'une base permanente et contraignant à importer l'assistance du Kenya, par voie aérienne, avec de petits porteurs. Il est donc exclu d'envisager une assistance alimentaire adéquate. En accord avec la population, priorité est donnée à l'agriculture. Il s'agit, tout d'abord, de s'assurer que les paysans pourront préparer et ensemencer leurs champs pour la principale campagne agricole de l'année se déroulant d'avril à août, afin de recouvrer leur autosuffisance alimentaire le plus rapidement possible. L'assistance consiste en semences de sorgho, de haricot et de sésame, et en outils aratoires. Elle ne se limite pas aux nouveaux arrivants mais, suite à l'évaluation menée par deux agronomes (un expatrié et un somalien), elle s'étend, selon les besoins, aux villages voisins déjà réinstallés. La solidarité étant très forte dans ces moments difficiles mais pas catastrophiques, ces villages procurent de la nourriture aux nouveaux arrivants. De cette façon, les besoins nutritionnels de base, immédiats et futurs sont momentanément couverts.

La deuxième priorité consistera alors pour le CICR à installer et à faire fonctionner sur cette zone totalement dépourvue de services sanitaires deux dispensaires gérés par des infirmiers locaux, et à mettre en place un programme d'assistance nutritionnelle et médicale ambulatoire, ciblé sur les familles comptant des individus gravement dénutris. La concertation préalable avec la population est essentielle pour que cette mesure de ciblage soit comprise et acceptée et n'engendre pas d'effets pervers. Les êtres humains ne vivant pas que de nourriture, une distribution de biens non alimentaires est mise en œuvre, comprenant des ustensiles de cuisine, des bâches pour les huttes, des couvertures et des pièces d'étoffe pour confectionner des vêtements. En outre, des ingénieurs remettent en fonction les puits et les pompes à main pour assurer un accès suffisant à l'eau potable. Agronomes, nutritionnistes et infirmières surveillent à intervalles réguliers le déroulement du programme et l'évolution des cultures. Les pluies se révèlent rapidement insuffisantes. De plus, la crue inonde une partie des terres mises en culture le long de la rivière. Les réserves alimentaires s'épuisant et la récolte étant sérieusement compromise, aussi bien pour les populations nouvellement rentrées que pour celles déjà réinstallées, le CICR élargit son approche à toutes les victimes des inondations et de la sécheresse de la région. Il organise, d'une part, un programme de semence adéquat pour tirer parti des terres inondées au moment de la décrue, et il conduit, d'autre part, une enquête pour déterminer quels sont les villages requérant une aide alimentaire d'ici la prochaine récolte de janvier-février 1996. Les contraintes logistiques et de sécurité amènent le CICR à recourir à des achats de vivres en Somalie à partir de régions produisant des excédents commercialisés dans le secteur privé. Les employés somaliens du CICR sur place assurent le fonctionnement de tout le programme, depuis les appels d'offres jusqu'à la distribution aux bénéficiaires. La supervision expatriée est régulière mais elle n'est ni permanente ni directement visible.

Ce mode opératoire, dicté par les circonstances, n'est pas coutumier du CICR pour deux raisons: il est plus facile d'obtenir des dons en nature qu'en espèces, et il est plus facile de répondre d'une action d'assistance vis-à-vis des donateurs quand le personnel expatrié du CICR est responsable de toutes les étapes, de l'évaluation initiale à la distribution. Le CICR n'a pas organisé ce programme sans appréhension, l'assistance aux victimes de la famine de 1991 à 1993 ayant posé d'énormes difficultés de sécurité. Cependant le programme a fonctionné au-delà des espérances, car il a misé sur les capacités locales: règles de commerce et de solidarité internes que tout le monde en Somalie comprend mieux et est beaucoup plus enclin à respecter que les modes opérationnels humanitaires occidentaux.

Force et faiblesse des interventions nutritionnelles. De manière générale, la force des interventions nutritionnelles réussies est de permettre à des êtres humains de vivre, avec un espoir pour leur avenir. C'est énorme pour les victimes de la guerre, et c'est beaucoup pour les institutions humanitaires et leurs donateurs. Cependant la réussite porte en soi sa faiblesse: montrer que l'on peut faire quelque chose pour diminuer les conséquences de la guerre, c'est souvent permettre que ne soient pas abordés plus directement les problèmes de la guerre. Avec leur rôle de pompier à qui il n'appartient pas d'empêcher les pyromanes de sévir, le CICR et d'autres organisations humanitaires rassurent et créent la bonne conscience.

Dans le même ordre d'idée, les interventions nutritionnelles humanitaires ont un sens lorsque la crise est passée, les victimes de la guerre qui ont bénéficié de l'assistance pouvant espérer objectivement recouvrer un mode de vie et des moyens de subsistance décents. Cependant, lorsque les problèmes donnant lieu à des conflits sont structurels: capacité de support de l'environnement insuffisante, compétition de plus en plus féroce à l'échelle planétaire pour la maîtrise de ressources limitées, rupture des grands équilibres écologiques, le rôle de pompier des organisations humanitaires devient non seulement dérisoire mais aussi franchement pervers, en donnant l'illusion qu'il y a solution là où seul un soulagement temporaire peut avoir lieu. De tels problèmes et de tels conflits requièrent des mesures dont la nature diffère totalement de celle de l'assistance humanitaire, cette dernière étant sans commune mesure avec la priorité vitale qu'il y a maintenant à protéger les ressources premières et durables de la planète: sa flore, sa faune, son eau, son sous-sol, ainsi que les équilibres écologiques nécessaires. Dans l'intérêt général, il est urgent de gérer sainement ces ressources, ce qui ne peut se faire qu'au-delà des intérêts particuliers des Etats et des groupes économiques privés transnationaux. La FAO, organisation onusienne s'occupant des matières premières essentielles à toute vie, et par conséquent à la vie humaine, n'a-t-elle pas un rôle fondamental à jouer à cet égard? Quant aux organisations humanitaires comme le CICR, qui sont mieux placées que quiconque pour observer les problèmes structurels de la planète sur le terrain, elles pourraient très bien collaborer à l'effort commun en partageant leur analyse de ces problèmes.

CONCLUSION

L'évolution et la multiplication des conflits au cours des 20 dernières années ont amené le CICR à répondre constamment, ici ou là, aux problèmes nutritionnels des victimes de la guerre. Il a développé une expertise dans ce domaine, intégrée à la méthodologie globale de l'approche des problèmes de santé publique au cours d'une guerre (Perrin, 1995).

La stratégie d'intervention est basée, d'une part, sur la relation existant entre le respect des principes du DIH et la prévention de la famine, ce qui se concrétise en activités de protection, et, d'autre part, sur une éthique disant que, lorsque l'assistance doit être mise en œuvre, il est insuffisant de maintenir les gens en vie, il faut également assumer la responsabilité de leur avenir en leur garantissant, directement ou indirectement, les moyens de subsistance et d'autosuffisance qui conditionnent cet avenir. Ces moyens dépendent cependant de ressources commençant à se faire rares à l'échelle planétaire. Face aux conflits que ces limites entraînent obligatoirement, le rôle des organisations humanitaires devient dérisoire et des mesures de nature totalement différentes sont requises.

RÉFÉRENCES

Briend, A. et Golden, M. 1997. Malnutrition sévère de l'enfant. Encycl. Méd. Chir. Endocrinologie-Nutrition, 10-377-A-10, p. 1-10. Elsevier, Paris.

Comité international de la Croix-Rouge. 1977. Les Protocoles additionnels aux Conventions de Genève du 12 août 1949. Genève.

Lipton, M. 1982. Poverty, undernutrition and hunger. Document de travail n°597, Banque mondiale, Washington.

McCracken, J., Pretty, J. et Conway, G. 1988. An introduction to rapid rural appraisal for agricultural development. International Institute for Environment and Development, Londres.

Perrin, P. 1995. Guerre et santé publique. Manuel pour l'aide aux prises de décisions. Comité international de la Croix-Rouge, Genève.

XXVe Conférence internationale de la Croix-Rouge. 1986. Politique nutritionnelle du CICR et de la Ligue pour les situations d'urgence. Genève.

Le Comité international de la Croix-Rouge face aux problèmes de nutrition des victimes de la guerre

Résumé

Le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) joue le rôle d'intermédiaire neutre en cas de conflits armés et de troubles, et il s'efforce d'assurer - de sa propre initiative ou en se fondant sur les Conventions de Genève - protection et assistance aux victimes des conflits armés et des troubles et des tensions internes. Le CICR se donne pour mission de prévenir et d'alléger en toutes circonstances les souffrances des hommes; de protéger leur vie, leur santé et leur dignité; et, enfin, de lutter contre les maladies et améliorer le bien-être social.

La guerre a des effets néfastes sur tous les stades du système alimentaire de l'être humain, c'est-à-dire sur la production, la distribution, l'acquisition, la préparation, le partage, la consommation et l'utilisation biologique de la nourriture. L'évolution et la multiplication des conflits au cours des 20 dernières années ont amené le CICR à répondre de manière constante ici ou là aux problèmes d'ordre nutritionnel des victimes de la guerre. Il a développé une expertise dans ce domaine, intégrée à la méthodologie globale de l'approche des problèmes de santé publique dans la guerre.

Les activités de protection s'appuient sur les principes du Droit international humanitaire (DIH). L'urgence à assister surgit dès que les moyens de subsistance des victimes de la guerre sont mis en jeu et qu'il n'y a plus autosuffisance alimentaire. Le terme d'autosuffisance revêt un sens bien précis: le besoin nutritionnel est un besoin renouvelable, puisqu'il faut manger chaque jour; il faut donc que les ressources donnant accès à la nourriture soient, elles aussi, renouvelables. Dès qu'une population n'est plus autosuffisante, elle entame l'étape critique du processus de famine qui la conduit vers le dénuement et la malnutrition.

La malnutrition, qui représente la première priorité d'intervention, peut être provoquée par des phénomènes divers: sécheresse, épidémies de rougeole, épidémies de diarrhée, spéculation économique, actes de guerre, et il n'est pas rare de voir tous ces phénomènes se produire en même temps. Par conséquent, une approche cohérente de l'assistance visera, autant que faire se peut, à s'en prendre tout d'abord à la cause du phénomène, puis à ses effets immédiats sur le processus alimentaire et, enfin, au symptôme final qu'est la malnutrition.

Ces mesures sont indispensables mais elles n'ont de logique que si elles se poursuivent conjointement avec des activités de réhabilitation économique qui permettront à la population de se passer de l'assistance. Par rapport à la nutrition, l'aspect primordial est de faire en sorte que les victimes de la guerre retrouvent leur autonomie alimentaire. Le processus de réhabilitation commence dès le début de l'intervention, avec pour objectif de maintenir les ressources productives existantes, et il peut se poursuivre après la cessation des hostilités jusqu'à ce que l'autonomie soit à nouveau assurée.

Le CICR a systématisé les distributions de semences tout en dispensant les secours alimentaires dans les zones rurales. Au-delà de ces considérations budgétaires nécessaires, on s'est aperçu que les programmes semences avaient une signification plus large: en ayant les moyens de prendre son destin en main, le bénéficiaire recouvre sa dignité perdue dans les files d'attente aux postes de distribution de nourriture; il faut aller au-delà des secours alimentaires et promouvoir l'autosuffisance si l'on veut avoir une chance d'en terminer le plus vite possible avec l'aide d'urgence. De l'accès à une ration de base suffisante on passe à l'accès aux activités économiques qui permettent aux gens de redevenir ou de rester indépendants quant à l'obtention de la nourriture.

Ce type d'assistance dépend cependant des ressources de la planète qui commencent à se raréfier et cela crée forcément des conflits. Face à ces conflits, le rôle des organisations humanitaires devient dérisoire et des mesures de nature totalement différente sont requises.

The International Committee of the Red Cross confronts nutritional problems of war victims

Summary

The International Committee of the Red Cross (ICRC) acts as neutral intermediary in cases of armed conflict and unrest. Acting upon its own initiative or in accordance with the Geneva Conventions, it seeks to protect and assist the victims of such strife. The ICRC endeavours to prevent and alleviate human suffering, to safeguard life and health, to ensure respect for the human body and to work towards preventing disease and promoting health and social welfare.

War disrupts all stages of human nutrition: the production, distribution, procurement, preparation, allocation, consumption and biological utilization of food. With the evolution and proliferation of conflicts over the past 20 years, the ICRC has constantly been engaged in dealing with the nutritional problems of the victims of war. It has acquired expertise in this area, which is integrated with the organization's global approach to public health problems in situations of war.

The ICRC's protection activities are founded on the principles of international humanitarian law. Emergency assistance is required as soon as the means of survival and nutritional self-sufficiency of the victims of war are threatened. The term "self-sufficiency" is used in a precise sense: A nutritional need is a renewable need because food is a daily requirement; thus the resources that provide access to food must also be renewable. As soon as a population ceases to be self-sufficient, it starts down the critical path of hunger which leads to destitution and malnutrition.

Alleviating malnutrition is the first priority of intervention. Malnutrition has many causes, such as drought, measles epidemics, diarrhoea, economic speculation and acts of war, sometimes all acting at the same time. A coherent approach to assistance will aim as far as possible to deal first with the cause of the problem, second with its immediate impact on the nutritional process and then with the final symptom, malnutrition.

Though vital, nutrition interventions only make sense if accompanied by activities directed towards economic rehabilitation which will enable the population to do without assistance. As regards nutrition, the primary concern is to help the war victims regain food self-sufficiency. The rehabilitation process begins from the very start of the intervention, with the aim of safeguarding any remaining productive resources, and may continue after the ceasing of hostilities until self-sufficiency has been recovered.

The ICRC has systematically combined seed distribution and food relief in rural areas. Apart from financial considerations, the seed programmes have been seen to have broader significance: By equipping the beneficiaries to take charge of their own destiny, they have restored the dignity that was lost in the long food distribution lines. Assistance must extend beyond food aid to include the promotion of self-sufficiency if there is to be any hope of quickly doing away with food aid. Reflections on regaining self-sufficiency suggest a need to diversify from an agricultural approach towards a global economic approach in addressing the situation of war victims. In other words, it is necessary to move away from access to adequate rations towards access to the economic activities that will help recover or maintain independence in procuring food.

Such assistance depends, however, on resources that are beginning to reach limits at the global level. In the face of the inevitable conflicts that will arise from these limits, the role of the humanitarian organizations pales into insignificance, and measures of a totally different nature will be required.

El Comité Internacional de la Cruz Roja afronta los problemas nutricionales de las víctimas de la guerra

Resumen

El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) actúa como mediador neutral en caso de conflictos armados y disturbios, y trata de asegurar a las víctimas de éstos, por iniciativa propia o basándose en los Convenios de Ginebra, protección y asistencia. El CICR tiene la misión de prevenir y aliviar en cualquier circunstancia los sufrimientos humanos, proteger la vida y la salud de la población y velar por su respeto, y esforzarse por prevenir las enfermedades y fomentar la salud y el bienestar social.

La guerra tiene efectos nocivos sobre todas las fases del ciclo de la alimentación humana, es decir la producción, distribución, adquisición, elaboración, consumo y utilización biológica de los alimentos. La evolución de los conflictos y su multiplicación en los últimos 20 años han obligado al CICR a responder constantemente a los problemas nutricionales de las víctimas de la guerra, adquiriendo a este respecto una competencia integrada en la metodología global para abordar los problemas de salud pública que plantea la guerra.

Las actividades de protección se inspiran en los principios del derecho internacional humanitario. Es urgente prestar asistencia desde el momento en que los medios de subsistencia de las víctimas de la guerra y su autosuficiencia para subvenir a sus necesidades nutricionales se ven amenazados. El concepto de autosuficiencia tiene un significado preciso: las necesidades nutricionales son renovables, puesto que hay que alimentarse todos los días, y por ello es necesario que los recursos que dan acceso a los alimentos sean también renovables, de modo que permitan consumir lo necesario. Cuando una población deja de ser autosuficiente, inicia la etapa crítica del proceso de hambre que la conduce a la indigencia y la malnutrición.

La malnutrición, que constituye el objetivo prioritario de toda la intervención, puede deberse a diversos factores: sequía, epidemia de sarampión, enfermedades diarreicas, especulación económica o guerra, y no es raro que todos estos factores se presenten simultáneamente. Por tanto, un enfoque coherente de la asistencia tendrá por objeto, en la medida de lo posible, abordar en primer lugar la causa del fenómeno, a continuación sus efectos inmediatos sobre el proceso alimentario y por último el síntoma final que es la malnutrición.

Estas medidas son indispensables pero sólo darán resultados satisfactorios si van seguidas de actividades de rehabilitación económica que permitan a la población prescindir de la asistencia. En lo que respecta a la nutrición, el fin primordial es conseguir que las víctimas de la guerra recuperen su autonomía alimentaria. El proceso de rehabilitación comienza con la intervención destinada a mantener los recursos productivos aún existentes, y puede continuar tras el cese de las hostilidades hasta que quede nuevamente asegurada la autonomía.

El CICR distribuye sistemáticamente semillas junto con los socorros humanitarios en las zonas rurales. Aparte de las necesarias consideraciones presupuestarias, se ha observado que los programas de semillas tienen un significado más amplio: al disponer de los medios para controlar su destino, el beneficiario recupera la dignidad que había perdido haciendo cola en los puestos de distribución de alimentos. Si se quiere acabar lo antes posible con la ayuda de urgencia, hay que ir más allá del socorro alimentario y promover la autosuficiencia. Para ello es necesario pasar de un enfoque agronómico a un enfoque económico global de la situación de las víctimas de la guerra, es decir del acceso de una ración básica suficiente al acceso a las actividades económicas que permiten a la población volver a ser o seguir siendo independiente en cuanto a la obtención de alimentos. Sin embargo, este tipo de asistencia depende de unos recursos que empiezan a alcanzar sus límites a escala mundial. Ante los conflictos que estos límites suscitan inexorablemente, la labor de las organizaciones humanitarias resulta inútil y son necesarias medidas de índole muy diferente.


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