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Conferencia sobre Comercio Internacional de
Alimentos a Partir del Año 2000: Decisiones basadas en criterios científicos,
armonización, equivalencia y reconocimiento mutuo
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Perspectivas para el futuro: Nuevos problemas - alergenos alimentarios |
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Dr. Steve L. Taylor, Universidad de Nebraska, EE.UU |
I. Introducción y Clasificación
II. Características de los distintos tipos de sensibilidad a alimentos
A. HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA
B. HIPERSENSIBILIDAD DE EFECTO RETARDADO
III. Recomendaciones para la FAO, la OMS, la OMC y los Gobiernos de los países miembros
1. Es probable que el hombre haya sufrido alergias alimentarias desde los albores de su historia; es de hace muchos siglos la afirmación del filósofo romano Lucrecio de que "lo que para unos es un alimento, para otros puede ser un veneno". Los primeros casos documentados de pacientes alérgicos a alimentos aparecen a principios del siglo XX. Sin embargo, hasta hace pocos años la comunidad médica y las autoridades reglamentarias ignoraron en gran parte el fenómeno. Incluso hoy, en muchas partes del mundo no se comprende a fondo la prevalencia de las alergias alimentarias y su impacto global en las personas. En los últimos años ha habido un reconoci-miento mayor del problema por parte de la comunidad médica, sobre todo en América del Norte, Europa, Japón y Australia. Sin embargo, es probable que en todos los países del mundo haya personas que son alérgicas a ciertos alimentos. Las autoridades reglamentarias deberían considerar el problema con mayor atención que la que hoy le dispensan, puesto que una exposición inadvertida al alimento responsable de la alergia puede tener consecuencias sumamente graves, e incluso resultar mortal, para ciertas personas sensibles.
2. En este documento proporcionaré una información de base sobre los distintos tipos de alergia y sensibilidad a alimentos, incluyendo una descripción de los síntomas de las personas que las sufren y una explicación de los mecanismos de las diversas enfermedades que componen esta categoría, así como una estimación de la prevalencia de las alergias alimentarias. Posteriormente examinaré algunos de los problemas reglamentarios que plantea este tema, formulando algunas recomendaciones sobre medidas de seguimiento que podrían adoptar la FAO, la OMS, la OMC y los gobiernos de los países miembros.
3. La sensibilidad a un alimento se define como una respuesta fisiológica anormal a un alimento determinado, cuya ingestión no ocasiona problemas a la gran mayoría de los consumidores. La sensibilidad a alimentos puede dividirse en dos grandes categorías: alergias alimentarias e intolerancias alimentarias. Muchos consumidores, e incluso algunos médicos, tienden a hablar de alergia ante cualquier reacción anormal a uno o más alimentos específicos, independientemente del mecanismo que la provoca la reacción. Sin embargo, en realidad la sensibilidad a alimentos puede suponer varios tipos de mecanismos diferentes. Tanto desde un punto de vista clínico como reglamentario existen razones prácticas para hacer una distinción entre alergias alimentarias propiamente dichas e intolerancias a alimentos,
4. Las alergias alimentarias son respuestas anormales del sistema inmunitario a determinados componentes de los alimentos. Los alergenos presentes en los alimentos son por lo general proteínas naturales. Las alergias alimentarias propiamente dichas pueden subdividirse en dos categorías: reacciones de hipersensibilidad inmediatas, y reacciones de efecto retardado. En las reacciones inmediatas los síntomas empiezan a manifestarse, aproximadamente, de pocos minutos a una hora después de la ingestión de cantidades incluso mínimas del alimento responsable. Se han observado reacciones de hipersensibilidad inmediata provocadas por más de 170 alimentos diferentes. Prácticamente cualquier alimento que contenga proteínas es capaz de producir una sensibilización alérgica en algún individuo de la población. Las reacciones provocadas por la hipersensibilidad inmediata pueden ser a veces muy graves. El mecanismo que las provoca se describirá más abajo. A diferencia de éstas, en las reacciones de hipersensibilidad de efecto retardado los síntomas no comienzan a aparecer antes de 24 horas, o más, después de la ingestión del alimento que las provoca. Salvo en el caso de la enfermedad celíaca (véase más abajo), aún no se ha establecido con claridad qué papel desempeñan las reacciones de hipersensibilidad retardada entre las reacciones adversas a alimentos. Los síntomas de las reacciones de hipersensibilidad retardada no llegan a ser tan graves como los de los casos más graves de hipersensibilidad inmediata. Sin embargo, también en las reacciones retardadas es muy bajo el grado de tolerancia al alimento responsable.
5. Al igual que las alergias alimentarias propiamente dichas, las intolerancias a alimentos afectan a un número limitado de individuos. La intolerancia alimentaria puede definirse como cualquier forma de sensibilidad a un alimento que no comporta la activación de mecanismos inmunológicos. Existen tres grandes categorías de intolerancias a alimentos: trastornos metabólicos, reacciones anafilactoides, y reacciones idiosincrásicas. Más adelante se describirán los mecanismos que provocan estas enfermedades. En la mayor parte de los casos las intolerancias alimentarias causan manifestaciones menos graves, y a menudo las personas afectadas pueden tolerar una cierta presencia del alimento responsable en su dieta.
6. Desde un punto de vista práctico, las alergias alimentarias propiamente dichas deben distinguirse de otros tipos de sensibilidad a alimentos porque pueden suscitar reacciones negativas graves en algunas personas, y porque los individuos alérgicos toleran muy poco la presencia del alimento responsable en su dieta. Por ejemplo, es importante distinguir entre alergia a la leche e intolerancia a la lactosa. La primera puede producir reacciones sistémicas a veces graves, y los individuos alérgicos sólo están en condiciones de tolerar cantidades muy pequeñas de leche en la dieta. En cambio, la intolerancia a la lactosa, que obedece a una deficiencia enzimática del intestino delgado, sólo provoca síntomas gastrointestinales; a menudo las personas que la sufren toleran la presencia de cantidades apreciables de leche en la dieta.
7. En las reacciones de hipersensibilidad inmediata interviene una clase particular de anticuerpos conocidos como inmunoglobulinas E o IgE. Aunque todos los seres humanos tienen niveles bajos de anticuerpos IgE, sólo los individuos con predisposición a desarrollar alergias producen anticuerpos IgE específicos que reconocen determinados antígenos o alergenos presentes en el medio. Normalmente estos antígenos o alergenos son proteínas, aunque sólo unas pocas de las numerosas proteínas naturales son capaces de actuar como alergenos estimulando la producción de anticuerpos IgE específicos en los individuos propensos. La exposición a estos alergenos alimentarios particulares estimula la formación de anticuerpos IgE específicos a cargo de las células B que existen en muchos tejidos, incluido el tubo intestinal. Los anticuerpos IgE se adhieren a los mastocitos de diversos tejidos, y a los basófilos en la sangre. A esta altura, el individuo afectado se ha sensibilizado a ese alimento particular pero aún no ha experimentado una reacción alérgica. Tras la subsiguiente exposición a la sustancia alergénica contenida en el alimento responsable, el alergeno interactúa con los anticuerpos IgE específicos que se hallan en la superficie del mastocito o basófilo, estimulando la liberación de un huésped de mediadores de la respuesta alérgica en los tejidos y la sangre. Aunque se han descrito numerosos mediadores, la histamina es uno de los principales responsables de muchos de los síntomas inmediatos que se manifiestan en tales reacciones. La interacción de pequeñas cantidades del alergeno con los anticuerpos IgE ligados a los mastocitos desencadena la liberación de grandes cantidades de estos mediadores. Por este motivo la ingestión de una pequeña cantidad del alimento responsable puede suscitar una reacción alérgica en el individuo sensible.
8. Las alergias mediadas por IgE pueden asociarse a una gran variedad de síntomas, que son desde muy leves hasta capaces de provocar la muerte. Tales síntomas se manifiestan en el tubo digestivo (náuseas, vómito, diarrea, espasmos abdominales), en la piel (urticaria, dermatitis, eczema, angioedema, comezón o prurito), o en el aparato respiratorio (rinitis, asma, edema laríngeo). Por lo general las personas alérgicas a alimentos sólo acusan algunos de los muchos síntomas posibles. Los síntomas gastrointestinales son bastante comunes, ya que los alimentos se ingieren y el tubo digestivo es el órgano donde comienza la agresión. También las reacciones cutáneas son una manifestación común de las alergias alimentarias. Las reacciones respiratorias son menos frecuentes en las alergias alimentarias que en las provocadas por agentes ambientales como el polen o la caspa de animales, en cuyo caso el alergeno principalmente se inhala. Sin embargo, el asma es uno de los síntomas más graves que pueden provocar las alergias alimentarias, aunque el asma provocada por alimentos es una enfermedad relativamente rara.
9. La manifestación más común de alergia alimentaria es quizás el así llamado síndrome alérgico oral, tan leve que a veces pasa inadvertido incluso para quienes lo sufren. El síndrome alérgico oral se limita a síntomas de la zona bucofaríngea, que pueden consistir en comezón, urticaria y tumefacción. Lo más frecuente es que se asocie a la ingestión de frutas y hortalizas frescas. Puesto que los alergenos presentes en estos alimentos se inactivan al entrar en contacto con el medio ácido del estómago, rara vez se observan reacciones sistémicas.
10. Entre los síntomas provocados por alergias alimentarias, el más alarmante es el choque anafiláctico. Esta reacción interesa el aparato gastrointestinal, la piel, el aparato respiratorio y el sistema cardiovascular, con síntomas que a menudo se combinan y se desarrollan rápidamente. Es posible que se produzca una grave hipotensión, y puede sobrevenir la muerte a los pocos minutos de la ingestión del alimento responsable si no se administra el tratamiento adecuado. Sólo pocas personas alérgicas a alimentos corren el riesgo de sufrir consecuencias tan graves; sin embargo, se han documentado numerosos casos de muerte provocadas por la exposición inadvertida al alimento responsable por parte de personas alérgicas a alimentos.
11. Del 1 al 2 por ciento de la población total sufre alergias alimentarias mediadas por IgE. Sin embargo, los lactantes y niños pequeños padecen alergias alimentarias con más frecuencia que otros grupos de edades. Entre los niños menores de 3 años la prevalencia de alergias alimentarias parece ser del orden de cinco a ocho por ciento. En algunos países, un porcentaje mucho mayor de la población cree sufrir alergias alimentarias; esta creencia es fruto del autodiagnóstico, del diagnóstico parental, y de ideas y diagnósticos erróneos de algunos médicos.
12. La mayor parte de las alergias alimentarias mediadas por IgE pueden atribuirse a un pequeño grupo, de ocho alimentos o grupos de alimentos, que algunos han llamado "los grandes ocho": leche de vaca, huevo, pescado, crustáceos, cacahuetes (maní), soja, nueces de árboles, y trigo. Se estima que en EE.UU. estos alimentos o grupos de alimentos son responsables de más del 90 por ciento de todas las alergias alimentarias. En 1995, una Consulta Técnica de la FAO enumeró estos alimentos como causas más comunes de alergia alimentaria en todo el mundo. Para describir los grupos de alimentos se utilizan varios nombres colectivos. En relación con las alergias alimentarias, el grupo de los crustáceos incluye camarones, langostinos, langosta y cangrejo, y el pescado comprende todas las especies de peces de aleta, tanto marinos como de agua dulce. Las nueces de árbol comprenden almendras, nueces de nogal, pacanas, nueces de acajú, castañas de Pará, pistachos, piñones, nueces de macadamia, castañas, y nueces blancas de caria. En total se han documentado más de 170 alimentos que provocan alergia alimentaria. Vale la pena, además, mencionar específicamente varios otros alimentos que, si bien provocan alergia con menos frecuencia, se sabe que pueden determinar reacciones graves. Se trata de los moluscos (almejas, ostras, etc.) las semillas de sésamo, de adormidera, de girasol y de algodón, y algunas otras leguminosas (los distintos tipos de legumbres secas: frijoles, guisantes, lentejas, altramuces, garbanzos). Los alergenos que participan en las alergias alimentarias mediadas por IgE son proteínas naturales específicas presentes en un alimento particular. Sólo una o algunas de las numerosas proteínas presentes en estos alimentos son capaces de actuar como alergenos.
13. No se conoce con precisión la prevalencia de las alergias a alimentos específicos. En la primera infancia es muy común la alergia a la leche de vaca, que a menudo se supera con el crecimiento. Estudios realizados en varios países indican aproximadamente en un dos por ciento la prevalencia de la alergia a la leche de vaca entre los lactantes. Varios estudios recientes han demostrado que la prevalencia de la alergia al cacahuete (maní) puede llegar al 1 por ciento en EE.UU. y al 0,5 por ciento en Inglaterra. Es posible que el valor de Inglaterra sea más bajo porque hasta hace poco el consumidor británico no ingería cacahuetes con tanta frecuencia como el estadounidense. Sin embargo, en los últimos años en Inglaterra ha crecido el consumo de cacahuetes, y también parece ir en aumento la prevalencia de la alergia a este alimento.
14. Si bien los síntomas de las alergias alimentarias pueden tratarse con ciertos medicamentos, en particular antihistamínicos y adrenalina, el único método preventivo para el tratamiento de estas alergias consiste en eliminar de la dieta el alimento específico. Por ejemplo, las personas alérgicas al cacahuete deben evitar la ingestión de cacahuetes. Sin embargo, a menudo resulta difícil elaborar y aplicar para los individuos alérgicos una dieta segura, que efectivamente evite los alimentos peligrosos. Estas personas tienen que evitar todas las formas del alimento responsable que contengan proteínas, ya que los alergenos se encuentran en la fracción proteica. Por ejemplo, las personas alérgicas a la leche de vaca necesitarían eliminar todos los productos lácteos, y la mayor parte de los ingredientes lácteos como caseína y suero. La declaración de ingredientes que figura en la etiqueta de los alimentos envasados proporciona una información de importancia crítica para los consumidores alérgicos.
15. Las personas propensas a sufrir reacciones alérgicas a alimentos mediados por IgE experimentarán los síntomas tras la exposición a cantidades incluso pequeñas del alimento responsable. La interacción de una pequeña cantidad del alergeno con los anticuerpos IgE que se hallan en la superficie de los mastocitos libera grandes cantidades de mediadores; esto explica la tolerancia reducida. No se conocen con exactitud las dosis límite de alimentos alergénicos; la exposición a cantidades tan pequeñas como 1-2 mg del alimento responsable podrá suscitar reacciones alérgicas en los individuos más sensibles. Con toda probabilidad, la gravedad de los síntomas experimentados por el individuo alérgico se acentuará con el aumento de la dosis de exposición.
16. Por más que lean atentamente las declaraciones de ingredientes de los alimentos, los individuos alérgicos pueden sufrir reacciones como consecuencia de una presencia "oculta" del alimento responsable en el producto que ingieren. El empleo de la regla del 25 por ciento permite la presencia, en los productos alimenticios, de componentes alergénicos en cantidades bastante importantes con respecto al nivel mínimo capaz de provocar reacciones. Ocasionalmente ciertos ingredientes de los alimentos derivan de materiales alergénicos, que pueden contener residuos de los alergenos proteínicos que proceden de esas fuentes. Además, es frecuente que tales componentes figuren en la lista de ingredientes bajo nombres colectivos, y que no se revele al consumidor el origen del ingrediente. Son ejemplos de ello los aromas, las especies, los aceites, el almidón, la lecitina. Estos ingredientes, aunque provengan de fuentes alergénicas, no siempre contendrán residuos del alergeno. Tal es el caso de los aceites vegetales muy refinados, por ejemplo de maní o soja, que al contener cantidades extraordinariamente bajas de proteínas del material de origen no suscitan reacciones alérgicas en los individuos sensibles. Los residuos imprevistos de alimentos alergénicos que ocasionalmente aparecen en ciertos alimentos se deben a errores de la industria, como formulaciones equivocadas, mezcla de envases, un uso imprudente del reprocesamiento o la limpieza inadecuada de equipos que se emplean también para otros productos. Estos errores no se producen con frecuencia, pero pueden tener consecuencias graves.
17. Es necesario que las autoridades reglamentarias dediquen la máxima atención a las alergias mediadas por IgE, considerando los graves síntomas que éstas producen en algunos individuos afectados y la probabilidad de reacciones adversas tras la ingestión de cantidades mínimas de los alimentos que las provocan.
18. Los intermediarios de las reacciones de hipersensibilidad retardada son células inmunitarias ligadas a los tejidos. La enfermedad celíaca es el único ejemplo de reacción de hipersensibilidad retardada a un alimento que se ha descrito suficientemente. Esta enfermedad, que también se conoce como sprue celíaco o enteropatía sensible al gluten, se presenta en ciertas personas tras la ingestión de trigo, centeno, cebada, cereales afines (en particular espelta, kamut y triticale), y tal vez avena. La enfermedad celíaca es consecuencia de una respuesta anormal de los linfocitos T del intestino delgado a determinadas proteínas (gluten de trigo y proteínas afines de los otros cereales) presentes en estos granos. Sobreviene un proceso inflamatorio y un daño para el epitelio absorbente del intestino delgado. Aunque el daño al tejido se localiza en el intestino delgado, la perturbación del proceso de absorción influye en muchas otras funciones fisiológicas.
19. Los síntomas de la enfermedad celíaca reflejan un síndrome de absorción deficiente, y consisten en diarrea, timpanismo abdominal, pérdida ponderal, anemia, dolores óseos, fatiga crónica, astenia, calambres. Los niños no aumentan de peso, y acusan retrasos en el crecimiento. Existe una variabilidad considerable entre los pacientes afectados en cuanto a la gravedad de la enfermedad celíaca. Algunos enfermos experimentan pocos síntomas y se han descrito casos de enfermedad celíaca latente y asintomática, con la preocupación de que esta enfermedad latente pueda evolucionar y transformarse en sintomática si no es reconocida y tratada. Los síntomas aparecen de 24 a 72 horas después de la ingestión del alimento responsable, porque el daño intestinal provocado por el proceso inflamatorio tarda cierto tiempo en producirse. Es probable que los síntomas de la enfermedad celíaca persistan durante algunos días aunque se evite ingerir el alimento responsable, porque el organismo debe reparar el daño intestinal para poder volver a funcionar normalmente. No se han notificado casos de muerte directamente resultantes de la fase aguda de la enfermedad celíaca. Sin embargo, los pacientes afectados por esta enfermedad corren un riesgo de 50 a 100 veces mayor de desarrollar linfomas malignos. Para reducir este riesgo crónico puede hacerse necesario que se evite la ingestión de los alimentos responsables durante toda la vida.
20. La prevalencia de la enfermedad celíaca parece cambiar de un país a otro. Las diferencias pueden depender en parte del método empleado para el diagnóstico en un país particular, y de las probabilidades de que se reconozca una enfermedad celíaca latente. En algunos países y regiones de Europa la prevalencia es de alrededor de un caso por cada 250 personas, mientras que en EE.UU. parece ser aproximadamente de uno por cada 2000 a 3000 personas. La enfermedad celíaca constituye un rasgo hereditario que se presenta con más frecuencia en las poblaciones europeas y en sus descendientes en otros países, mientras que rara vez aparece en poblaciones asiáticas o africanas.
21. El tratamiento de la enfermedad celíaca exige que se evite por completo el consumo de trigo, centeno, cebada y avena, y de todos los productos elaborados con estos cereales. La administración de una dieta exenta de gluten produce una mejoría considerable de la mucosa intestinal y de su función de absorción. Se cree que las personas aquejadas por la enfermedad celíaca reaccionan a la ingestión de cantidades mínimas del alimento responsable, aunque no se ha establecido con precisión una dosis límite. Al igual que en las alergias alimentarias mediadas por IgE, los cereales interesados en la enfermedad celíaca pueden estar "ocultos" en ciertos alimentos, porque la etiqueta no indica el origen de determinados ingredientes, porque normas como la regla del 25 por ciento permiten no declarar ciertos ingredientes, o por distintos errores cometidos en buena fe por los fabricantes de alimentos.
22. La enfermedad celíaca también merece suma atención por parte de las autoridades reglamentarias. Aunque sus síntomas son menos graves, la morbilidad de esta enfermedad es considerable si no se logra aplicar estrictamente una dieta exenta de gluten.
23. Los trastornos alimentarios metabólicos dependen de deficiencias en la capacidad para metabolizar un cierto componente alimentario. Se trata, a menudo, de un defecto adquirido genéticamente. Los ejemplos más claros de trastornos metabólicos provocados por alimentos son la intolerancia a la lactosa y el favismo.
24. La intolerancia a la lactosa depende de una deficiencia hereditaria de la enzima de la mucosa intestinal, lactosa o b-galactosidasa. Como consecuencia de esto la lactosa, disacárido que constituye el principal azúcar de la leche y los productos lácteos, no puede metabolizarse en sus constituyentes monosacáridos, galactosa y glucosa. Mientras que el intestino es capaz de absorber estos monosacáridos, de los que el organismo obtendrá energía, la lactosa sin digerir no puede ser absorbida por el intestino delgado y pasa al colon, donde las bacterias metabolizan la lactosa en CO2 y H2O. Los síntomas característicos de la intolerancia a la lactosa son timpanismo abdominal, flatulencia, espasmos abdominales, y diarrea espumosa. La intolerancia a la lactosa afecta a un gran número de personas en todo el mundo. Es más frecuente en ciertos grupos étnicos (afroamericanos, indígenas americanos, hispánicos, asiáticos, ciertos grupos de judíos y árabes) en los que la sufre la elevada proporción de 60 -90 por ciento de los adultos de más edad. Su prevalencia entre los caucásicos es aproximadamente de 6 - 12 por ciento. Los síntomas de intolerancia a la lactosa rara vez están presentes en el momento de nacer, pero pueden comenzar a desarrollarse incluso durante la niñez, a medida que decrece el nivel de actividad de la lactasa intestinal. La enfermedad tiene mayor prevalencia entre los miembros de más edad de una población. Habitualmente el tratamiento de la intolerancia a la lactosa consiste en evitar los productos lácteos que la contengan. Sin embargo, la mayor parte de los individuos afectados pueden tolerar una cierta presencia de lactosa en la dieta, ya que la lactasa intestinal mantiene cierta actividad. A menudo pueden ingerir varias onzas de leche sin manifestar síntomas. Así pues, resulta más fácil elaborar dietas para los individuos con intolerancia a la lactosa, ya que probablemente no manifestarán reacciones adversas tras la exposición a cantidades muy pequeñas de esta sustancia como consecuencia de las prácticas de etiquetado o de errores de la industria. Considerando la levedad de los síntomas y la tolerancia a pequeñas cantidades de lactosa que demuestran los individuos sensibles, no es necesario que las autoridades reglamentarias mantengan una vigilancia tan estricta en relación con este tipo de sensibilidad alimentaria.
25. El favismo es una intolerancia a la ingestión de habas, o a la inhalación de polen de la planta de Vicia faba. Afecta a personas con una deficiencia hereditaria de eritrocito glucosa-6 -fosfato dehidrogenasa (G6PDH), enzima que cumple una función crítica en la prevención de daños oxidativos a las membranas de los eritrocitos. Las habas contienen varios oxidantes naturales, en particular vicina y convicina, capaces de dañar las membranas de los eritrocitos en personas con deficiencia de G6PDH. El resultado es una anemia hemolítica aguda que se manifiesta con palidez, fatiga, disnea, náuseas, dolores abdominales y/o dorsales, fiebre, y escalofríos. En casos raros aparecen síntomas más graves como hemoglobinuria, ictericia e insuficiencia renal. La reacción se desencadena con bastante rapidez, por lo general de 5 a 24 horas después de la ingestión. El favismo es una enfermedad que remite por sí sola, con una recuperación rápida y espontánea siempre y cuando no se repita la exposición. La deficiencia de G6PDH es un rasgo hereditario muy común entre las comunidades orientales y judías de Israel, los sardos, los griegos, los chipriotas, los negros americanos, y ciertas poblaciones de africanos. Se trata, en cambio, de un rasgo prácticamente inexistente en las poblaciones del norte de Europa, los indígenas americanos y los esquimales. Se calcula que 100 millones de personas en todo el mundo padecen deficiencia de G6PDH. Sin embargo, muchos de ellos nunca se hallan expuestos a las habas. El favismo es más frecuente durante el florecimiento de la planta Vicia fava, que determina una presencia elevada de polen en el aire, y cuando las habas están disponibles en el mercado. Sin embargo, esta hortaliza no es de consumo frecuente en muchas partes del mundo. La estrategia primordial para tratar el favismo consiste en evitar la exposición. No se conoce la dosis umbral para la exposición de los individuos sensibles a las habas. Probablemente no se requiere una atención reglamentaria al problema del favismo, salvo en aquellas partes del mundo donde las habas se venden en los mercados.
26. Las reacciones anafilactoides son provocadas por sustancias presentes en alimentos que determinan la liberación no inmunológica de mediadores químicos de los mastocitos. Aunque los mediadores son los mismos que en las alergias mediadas por IgE, el mecanismo no comporta la producción de anticuerpos IgE. Sólo se dispone de datos circunstanciales para sostener la participación de este mecanismo en las reacciones de sensibilidad a alimentos. Se supone que algunas sustancias químicas transmitidas por los alimentos son capaces de desestabilizar las membranas de los mastocitos, dando lugar a la liberación espontánea de histamina y otros mediadores. Sin embargo, no se ha identificado ninguna de estas sustancias presentes en los alimentos que liberarían histamina.
27. Se denominan reacciones idiosincrásicas las reacciones adversas a determinados alimentos que experimentan ciertas personas, de las que no se conoce el mecanismo. A menudo no existe una definición adecuada de la relación de causa y efecto entre la ingestión de ciertos alimentos e ingredientes alimentarios específicos y estas enfermedades idiosincrásicas. Aunque habría numerosos mecanismos posibles, ninguno de ellos se ha demostrado. En pocos casos se ha documentado adecuadamente el papel de los alimentos en un tipo específico de reacción idiosincrásica.
28. El asma provocada por los sulfitos constituye un buen ejemplo de reacción idiosincrásica establecida a un cierto alimento. El papel de los sulfitos como causa de asma en una pequeña proporción de la población asmática (según se estima, un 1-2 por ciento de los aquejados por esta enfermedad) se ha documentado adecuadamente mediante ensayos clínicos de doble anonimato, con controles tratados con placebo. Sin embargo, aún no se conoce el mecanismo de la enfermedad. No se ha demostrado la relación de otros síntomas con la ingestión de sulfitos, que sin embargo se menciona en algunos informes. Los sulfitos son aditivos alimentarios de uso común, que cumplen una serie de funciones técnicas diferentes. La exposición a estos aditivos puede producirse a través de numerosos alimentos comunes, como vinos, almidón de maíz, frutas y hortalizas deshidratadas, y muchos otros. Las personas sensibles a los sulfitos deben evitar ciertos alimentos y bebidas que los contienen, ya que la reacción puede ser grave e incluso fatal. Sin embargo, estas personas pueden tolerar pequeñas cantidades de sulfitos en la dieta, aunque el umbral varía de una persona a otra. En EE.UU. y en varios otros países las autoridades reglamentarias han impuesto la obligación de indicar la presencia de sulfitos en la etiqueta cuando los niveles de residuos de SO2 son superiores a 10 ppm. Esta estrategia de etiquetado parece proteger al sector de la población que es sensible a los sulfitos.
29. A veces se incluyen en los debates sobre las alergias alimentarias y la sensibilidad a ciertos alimentos las intoxicaciones análogas a las alergias y sobre todo el envenenamiento histamínico, conocido también como envenenamiento por pescado escombroide. Sin embargo, el envenenamiento histamínico no es propiamente una sensibilidad alimentaria, ya que puede afectar a todas las personas. La confusión obedece a que el envenenamiento histamínico produce síntomas similares a las alergias, cosa que no debe sorprendernos ya que la histamina es una de los principales mediadores en las alergias alimentarias mediadas por IgE. En el caso de las alergias alimentarias mediadas por IgE la histamina es liberada por los mastocitos in vivo. El envenenamiento histamínico se produce cuando se ingieren alimentos que contienen niveles elevados de histamina. Puesto que el envenenamiento histamínico no es verdaderamente una sensibilidad alimentaria, no será objeto de un examen ulterior en este documento. Esto no quita que las autoridades reglamentarias tengan la responsabilidad de controlar este tipo de envenenamiento.
30. El Comité del Codex sobre Etiquetado de los Alimentos (CCFL) examinó los alergenos presentes en los alimentos en numerosas ocasiones a partir de 1993, cuando Noruega, en colaboración con Finlandia, Islandia y Suecia, elaboró un documento de trabajo sobre el examen de posibles alergenos presentes en los alimentos (CX/FL 93/5). El CCFL, actuando por conducto de la FAO, convocó una Consulta Técnica sobre las alergias alimentarias que se celebró en Roma en 1995. A dicha Consulta se le pidió, entre otras cosas, que brindara orientación para la elaboración de criterios con base científica para determinar qué productos debían incluirse en una lista de alimentos, o productos de alimentos, cuyas propiedades alergénicas exigían que se declarara siempre su presencia en las listas de ingredientes incluidas en las etiquetas de los alimentos. La Consulta confirmó que resultaba apropiada, con algunas modificaciones, la enumeración preparada por el CCFL de los alimentos e ingredientes que se sabía que provocaban alergias e intolerancias alimentarias.
31. La lista revisada de los alimentos e ingredientes de los que se sabía que causaban hipersensibilidad y que, por tanto, debían declararse siempre incluía los siguientes productos:
32. Aunque en los años sucesivos el CCFL mantuvo nuevos debates al respecto, la Comisión del Codex Alimentarius (CAC) aprobó esta lista como texto final en junio de 1999, en el entendimiento de que el CCFL consideraría futuras adiciones y/o supresiones de productos de la misma a la luz del asesoramiento que recibiera del JECFA.
33. Además, el CCFL debatió la regla del 25 por ciento y estudió la posibilidad de recomendar su sustitución por una regla del 5 por ciento. La CAC también adoptó esta recomendación (5 por ciento) en junio de 1999. La Consulta Técnica de la FAO celebrada en 1995 había recomendado al CCFL que la regla del 25 por ciento se transformara en regla del 5 por ciento, a fin de brindar a los consumidores alérgicos mayores garantías de que en las etiquetas de los productos se declararan sus componentes alergénicos.
34. Durante los debates del CCFL se plantearon otras cuestiones para las que se requería asesoramiento del Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA), el Comité que proporciona recomendaciones científicas a la Comisión del Codex Alimentarius con respecto a los aditivos alimentarios e ingredientes de los alimentos. Como consecuencia de ello la OMS convocó un Cuadro de Expertos sobre el etiquetado de los alergenos alimentarios, que se reunió en Ginebra, en febrero de 1999, a fin de brindar orientación al JECFA sobre ciertos temas específicos relacionados con las alergias e intolerancias alimentarias. En particular se pidió al Cuadro de Expertos que facilitara información sobre las siguientes cuestiones:
35. El Cuadro de Expertos formuló varias recomendaciones. Con respecto a los criterios para añadir productos alimenticios a la lista del Codex de alimentos alergénicos comunes, el Cuadro recomendó que se aplicaran los siguientes criterios:
i) Debe existir una relación de causa y efecto convincente basada en ensayos efectuados en doble anonimato, con controles tratados con placebo, o en informes inequívocos de reacciones con las características típicas de las reacciones graves de alergia e intolerancia.
ii) Se debe disponer de informes de reacciones sistémicas graves provocadas por la exposición al producto alimenticio en cuestión.
iii) Si bien el Cuadro reconoció que el criterio ideal sería basarse en datos de prevalencia en niños y adultos respaldados por estudios clínicos apropiados, es decir ensayos en doble anonimato con controles tratados con placebo en muestras de la población general de varios países, observó que actualmente sólo se disponía de este tipo de información con respecto a: 1) lactantes, 2) algunos países, y 3) algunos productos alimenticios. Rara vez se contaba con información de este tipo referente a adultos. Como alternativa el Cuadro de Expertos convino en que sería apropiado utilizar tales datos disponibles (p.ej. prevalencia comparativa de la alergia alimentaria específica en grupos de pacientes alérgicos de varios países, idealmente respaldada por un ensayo alimentario en doble anonimato, con controles tratados con placebo).
36. Además el Cuadro de Expertos reconoció que la aplicación de estos criterios requeriría un asesoramiento especializado. Por consiguiente consideró que, en vista de la variabilidad geográfica de las alergias alimentarias y de las dietas, lo más apropiado sería que tal asesoramiento lo diera un órgano en el que estuvieran representadas diversas disciplinas y regiones del mundo.
37. El Cuadro de Expertos debatió también la lista aprobada por el CCFL, que incluía no solamente alimentos alergénicos sino también productos de los mismos. Se intentó determinar si esta definición no resultaba demasiado amplia, y si no incluía productos que no eran alergénicos porque las cantidades de proteínas alergénicas que contenían no eran suficientes para suscitar una reacción. Sin embargo, su conclusión fue que los datos disponibles no permitían establecer un límite para la cantidad de proteína necesaria para suscitar la reacción alérgica. El Cuadro de Expertos recomendó:
i) Que los productos de alimentos alergénicos incluidos en la lista del CCFL se declararan siempre en la etiqueta, a menos que figuraran en una lista de productos exentados de la necesidad de indicar en el etiquetado el origen del alimento.
38. Los criterios para la inclusión de productos en esta lista son los siguientes:
i) Pruebas de que un estudio clínico efectuado en doble anonimato, con controles tratados con placebo, ha confirmado que el producto en cuestión no suscita reacción alérgica en un grupo de pacientes con un cuadro clínico de alergia al producto alimenticio originario;
ii) especificaciones sobre el producto y su proceso de fabricación, que demuestren la aptitud de éste último para ofrecer constantemente un producto seguro.
39. De acuerdo con los conocimientos del Cuadro de Expertos actualmente sólo existen dos productos en condiciones de satisfacer estos criterios, que son los aceites de maní y soja sumamente refinados. El Cuadro recomendó que el JECFA examinara ambos productos en su próxima reunión.
40. El JECFA examinó estas recomendaciones, incluida una recomendación sobre la alergenicidad de los aceites muy refinados de maní y soja, en su reunión del verano de 1999. En el momento de redactar el presente documento aún no se había publicado el informe final de la reunión del JECFA.
41. La FAO, la OMS, la OMC y los Gobiernos de los países miembros deben seguir reconociendo la importancia de las alergias a intolerancias alimentarias para la salud y el bienestar de una proporción pequeña, pero significativa, del público consumidor. Asimismo debe continuar el proceso de deliberaciones en el que participan el CCFL, el JECFA, la CAC, y los distintos grupos de expertos y consultas que se necesiten a fin de recomendar a los gobiernos unas medidas que permitan proteger al sector de la población que padece alergias a alimentos. Es evidente que el etiquetado es esencial para que las personas que sufren alergias e intolerancias alimentarias puedan realmente seguir una dieta segura, que efectivamente evite ciertos alimentos. Los organismos oficiales encargados de la reglamentación deben garantizar que la información que se brinda en el etiquetado sea suficiente para proporcionar a estas personas la información que buscan y necesitan.
42. Personalmente considero sensatas las recomendaciones formuladas por la CAC y el JECFA en sus reuniones de 1999. Desde mi punto de vista, los gobiernos de los países miembros deberían adoptar las siguientes medidas:
43. Con respecto a la FAO, la OMS, la OMC y los Gobiernos de los países miembros, formularía las siguientes recomendaciones:
44. Todo el problema de las alergias e intolerancias alimentarias ha adquirido relieve en tiempos bastante recientes. Los gobiernos de los países miembros aún no han aplicado plenamente muchas de las recomendaciones mencionadas más arriba, si bien la FAO y la OMS les han dedicado una atención considerable en los últimos años. Es evidente que van surgiendo varios temas nuevos, y uno de ellos es la cuestión del etiquetado precautorio. Si bien no está claro si la FAO y la OMS deben ocuparse del problema del etiquetado precautorio, el volumen del comercio mundial de alimentos envasados y la falta de uniformidad entre las declaraciones de etiquetado precautorio utilizadas en los distintos países exigen, sin duda, que se considere la posible intervención de la FAO y la OMC en relación con este tema.
45. Otro problema nuevo se relaciona con los alimentos modificados genéticamente. Por lo general estos contienen algunas proteínas que son nuevas respecto al alimento tradicional del que derivan. Sin duda existe alguna posibilidad de que una o más de estas nuevas proteínas sean, o se transformen, en alergenos alimentarios. Esta posibilidad se ha reconocido ampliamente y se discutió en la Consulta FAO/OMS de expertos en biotecnología e inocuidad de los alimentos, celebrada en 1996. En todo caso, se sigue afinando y debatiendo la evaluación de la potencial alergenicidad de los alimentos modificados genéticamente. Es probable que en el futuro la FAO y la OMS tengan que volver a examinar este tema, que quizás debería ser objeto de una consulta de expertos específica.
