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4. La era de los antimicrobianos y de las resistencias


En la Sección 1 describimos como se inició la revolución de los antimicrobianos. Fue a partir, probablemente, de la tirotricina (algo muy poco mencionado), ya que esta droga sirvió para demostrar que una sustancia antibiótica (obtenida de un organismo vivo, a diferencia de las sulfas, sintéticas) era capaz de ser completamente eficaz frente a determinadas infecciones y pese a no conocerse fehacientemente su mecanismo de acción (el de las sulfas era bien conocido), logró impactar en la opinión médica. Como mencionáramos, su toxicidad era una limitante, pero esto sirvió para relanzar el desarrollo de la penicilina cuya toxicidad se suponía mucho más baja. En cuanto la inocuidad de esta última fue demostrada, su camino al éxito estuvo marcado.

En los años siguientes, comenzaron a descubrirse nuevas drogas. Se transcriben algunos de los hallazgos más trascendentes: En la década del 40 estreptomicina, cloranfenicol y clortetraciclina. En la década del 50 eritromicina y vancomicina. En la del 60, gentamicina, ampicilina, cefalotina y amikacina. En la del 70, cefalexina, carbenicilina, cefoxitina y cefaclor. En la del 80, cefotaxima, moxalactam, combinación ácido clavulánico-amoxicilina, combinación imipenem-cilastatina, aztreonam. En los 90 aparecen las fluoroquinolonas, nuevos macrólidos, y nuevas cefalosporinas y agentes antivirales más efectivos. Luego del 2000 registramos la aparición de quinolonas de espectro ampliado.

Por supuesto que todos estos descubrimientos estuvieron catalizados por algo. Ese algo fue una mezcla de componentes compuesta por la inquietud de los investigadores y de la industria por una parte, pero innegablemente, la aparición de diversos niveles de resistencias bacterianas por el otro. Esto generó una competencia entre los microorganismos, generando resistencias y seleccionándose en pro de éstas y el hombre, por su parte, imaginando, diseñando, tamizando, en la búsqueda de nuevos compuestos más eficaces y más seguros para la lucha antimicrobiana. Si bien el hombre no cede en su lucha, los microorganismos tampoco, y estos últimos van sacando ventaja, lenta e inexorablemente.

El fenómeno de resistencia a la penicilina fue descubierto poco tiempo después de su descubrimiento, sin embargo fue tomado más como una curiosidad que como un hecho clínico de trascendencia. Sin embargo, cuando en la década del 50 las resistencias a la penicilina adquieren peso clínico, se toma total conciencia del fenómeno. En los 60, los estafilococos meticilino-resistentes y Pseudomonas gentamicino-resistentes confirman la gravedad del cuadro. En los 70 las resistencias a ampicilina se hacen frecuentes. En los 90 aparecen cepas de enterococos resistentes a ampicilina y en el caso de M. tuberculosis, que ya presentaba variedades resistentes a algunos tuberculostáticos, aparecen cepas multirresistentes. Pese a la relatividad de los datos de resistencia, en la Tabla 1 se presentan, esquemáticamente los años de descubrimiento de los agentes antimicrobianos más importantes y los años en que las resistencias a los mismos fueron comunicadas. En la misma se puede apreciar en términos prácticos la velocidad de aparición de resistencias de importancia clínica. La comunicación de resistencia a cada antibiótico fue descripta mucho antes, pero, en todos los casos como hallazgos de laboratorio. Por cierto que a la luz de los conocimientos actuales se puede decir que ante la llegada de un nuevo antibiótico a la clínica, es muy probable que ya existan variedades bacterianas capaces de resistir a su acción, o que éstas aparezcan y se seleccionen con velocidad variable. Es esa velocidad variable la que se debe regular a través de la utilización racional de antimicrobianos, ya que, seguramente, no se podrá evitar su emergencia.

Actualmente existe una gran cantidad de antimicrobianos que han aparecido en diferentes momentos de la historia, algunos, modernos, representan armas poderosas, otros, más antiguos, han caído en desuso. Sin embargo, penicilina, vancomicina, tetraciclinas, etc., siguen siendo antibióticos que, cuando utilizados racionalmente, y dejando de lado algunas cepas bacterianas resistentes, siguen exhibiendo la eficacia del momento de su descubrimiento. En la Tabla 2 se presenta una clasificación química de los diversos agentes antimicrobianos con algunos ejemplos salientes, conjuntamente con su modo de acción y espectro antimicrobiano.

TABLA 1. Año de descubrimiento de los agentes antimicrobianos más importantes y año de comunicación de la existencia de cepas resistentes a los mismos.

Droga

Descubrimiento

Uso clínico

Resistencia clínica

Penicilina

1928

1943

1954

Estreptomicina

1944

1947

1956

Tetraciclina

1946

1942

1956

Eritromicina

1952

1955

1956

Vancomicina

1956

1972

1994

Gentamicina

1963

1967

1968

Fluoroquinolonas

1978

1982

1985

Datos tomados de Ronald et al (1966), Kammer (1982), Davies (1997), O’Brien (1997), Soussy (1998), Weidermann & Heisig (1999).

La utilización de antimicrobianos y antiinfecciosos en medicina veterinaria tiene tanta antigüedad como su uso médico. Además de su uso como agentes antiinfecciosos terapéuticos, se los ha usado como promotores del crecimiento, dado que a concentraciones subterapéuticas, por mecanismos no muy bien esclarecidos, son capaces de aumentar la conversión de alimento (un tema particularmente discutido actualmente, que se trata por separado en este trabajo). Hay además un grupo importante de agentes que se utilizan como anticoccidiales, pero que tienen actividad antibacteriana, entre los que encontramos ionóforos como la monensina, lasalocid y salinomicina, quinoxalinas, avilamicina, etc. Hay una serie de productos antibacterianos, en general conocidos como desinfectantes y antisépticos, que también comparten responsabilidad en el desarrollo de resistencias, especialmente por compartir algunos de los mecanismos de bombeo desde el soma bacteriano, desarrollados por algunas bacterias, con otros antibióticos. Incluso algunos metales, como el zinc y cobre que se suelen adicionar a alimentos animales, pueden seleccionar bacterias por su capacidad de bombeo hacia el exterior de diversos agentes.


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