Nutrición materna
Durante el embarazo, es necesario adquirir ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga para el desarrollo de la placenta y del feto. Además, existen pruebas evidentes de que la nutrición y la salud maternas durante el período de la concepción tienen una importancia crucial. Los acontecimientos que preceden a la concepción influyen en el proceso fisiológico a largo plazo de acumulación de grasa y en la naturaleza de la grasa almacenada. Esta es la grasa que se tiene a disposición durante el período de la formación y la división celulares en el desarrollo embrionario y de la placenta durante el primer trimestre de gestación. A partir del momento de la concepción también se acumulan cantidades importantes de grasa para mantener el crecimiento fetal durante el tercer trimestre, así como para satisfacer las necesidades iniciales de la lactancia.
Los datos obtenidos en los experimentos realizados con animales sugieren que la nutrición precedente y posterior al nacimiento presenta importantes efectos en la composición lipídica del cerebro y sobre el aprendizaje (Galli y Socini, 1983). Las carencias específicas de ácidos grasos n-3 influyen en la integridad neurológica (Budowski, Leighfieid y Crawford, 1987) y afectan selectivamente al aprendizaje y a la capacidad visiva (Wheeler, Benolken y Anderson, 1975; Lamptey y Walker, 1976; Bourre et al., 1989; Yamamoto et al., 1987). Los estudios realizados con primates no humanos confirman que la carencia de n-3 disminuye el desarrollo de la función retinal y de la agudeza visual (Neuringer, Anderson y Connor, 1988; Connor, Lin y Neuringer, 1990).
Estudios recientes han reproducido estos resultados en niños, indicando que los ácidos grasos n-3 son esenciales y que es necesario incluir ácido docosahexanoico (ADH) en los alimentos para lactantes (Birch et al., 1992, 1993a, b; Carlson et al., 1993a, b; Uauy et al., 1990; Uauy, Birch y Birch, 1992). Aunque no existen estudios similares con el ácido araquidónico, los datos experimentales sugieren que los niveles bajos de ácido araquidónico se asocian a un crecimiento prenatal lento (Crawford et al., 1989; Leaf et al., 1992) y postnatal en los niños prematuros (Carlson et al., 1992). Por tanto, el ácido araquidónico debe considerarse un nutriente esencial durante las primeras etapas del desarrollo debido a que se encuentra en la leche humana (Sas et al., 1986; Koletzko, Thiel y Abiodun, 1992) junto con el ADH; la interacción entre las familias n-3 y n-6; las funciones específicas del ácido araquidónico en la función neural y vascular; el papel de sus eicosanoides en la regulación celular.
Con los lactantes nacidos a término no se han realizado los mismos tipos de pruebas controladas y al azar que se han realizado con los niños prematuros. Sin embargo, los estudios preliminares en los que se comparan lactantes nacidos a término alimentados con leche materna con aquellos que se habían alimentado con preparados de bajo contenido de ácido linolénico, sugieren que el cerebro de los lactantes nacidos a término también puede responder a las influencias nutritivas externas (Birch et al., 1993b; Gibson et al., 1993). Los datos sobre la composición del cerebro permiten comparar a los niños alimentados con leche materna con los que se han alimentado con preparados y proporcionan pruebas adicionales de la influencia de los ácidos grasos en el cerebro en desarrollo de los lactantes nacidos a término (Farquharson et al., 1992).
Nutrición antes de la concepción
Los estudios embriológicos y clínicos demuestran que el estado nutricional de la madre durante el tiempo próximo a la concepción tiene más importancia en el peso del recién nacido (Caan et al., 1978; Villar y Riveria, 1988; Wynn et al., 1991), la prevención de los defectos del tubo neural (Wald et al., 1991) y los defectos congénitos no genéticos (Wynn y Wynn, 1981). que su estado nutricional durante la última parte del embarazo. Una nutrición materna o una condición metabólica pobre durante esta primera etapa presenta un riesgo importante de comprometer el desarrollo embrionario, la formación celular y la tasa de reproducción del ADN de modo tal que posteriormente no se puede compensar.
Durante el embarazo, la placenta selecciona ácido araquidónico y docosahexanoico (ADH) a expensas del ácido linoleico, a -linolénico y eicosapentanoico (AEP), resultando proporciones considerablemente elevadas de ácido araquidónico y ADH en la circulación fetal a medio plazo (Crawford et al., 1976) y al final (Olegard y Svennerholm, 1970). Esto no les sucede a los niños nacidos prematuramente. Los bajos pesos al nacer y los nacimientos prematuros están relacionados con un alto riesgo de trastornos e incapacidades del desarrollo neurológico (Wynn y Wynn, 1981; Dunn, 1986; Hack et al., 1991; Scottish Low Birth Weight Study Group, 1992a, b). Se ha descrito la incidencia de los trastornos en el desarrollo neurológico de los niños prematuros o nacidos con un peso bajo en el Reino Unido y Suecia, viéndose que ha aumentado al triple desde 1967 (Pharoah et al., 1990; Hagberg, Hagberg y Zetterstrom, 1989), haciendo urgente la necesidad de un mejor conocimiento de las necesidades nutricionales de estos niños.
Bajo peso al nacer. En varios países en desarrollo, el bajo peso al nacer constituye un problema particular que está relacionado con la alta incidencia de mortalidad y morbilidad materna y perinatal. También constituye un problema en las zonas urbanas de los países desarrollados, especialmente en los grupos socioeconómicos más bajos. La OMS estima que el 17,4 por ciento de los bebés de todo el mundo nacen con bajo peso. Esto tiene importantes consecuencias a largo plazo para la salud y las capacidades de los niños (FAO/OMS, 1992).
Los embarazos de las adolescentes plantean un problema especial, ya que el consumo nutricional de la madre necesita sostener tanto su propio crecimiento somático continuo como el del feto. La vulnerabilidad de las madres jóvenes y de sus descendientes se confirma por la elevada frecuencia de muertes perinatales, bajo peso al nacer y morbilidad y mortalidad maternas. Sin embargo, cuando las jóvenes embarazadas comen adecuadamente durante el embarazo, los partos pueden tener éxito.
Aunque existe una relación entre la nutrición materna y el peso del recién nacido (Caan et al., 1978), las causas del bajo peso al nacer dependen de muchos factores, entre los que se incluye: bajo aporte calórico, escaso aumento del peso durante el embarazo, bajo peso antes del embarazo, pequeña estatura, y enfermedades (por ejemplo, malaria) (FAO/OMS, 1992). En los países desarrollados, fumar supone un factor adicional. Algunos nutrientes, con independencia de que se fume, se relacionan con pesos inferiores a los 3,0 kg (Doyle et al., 1990). Los datos retrospectivos sugieren que la nutrición fetal determina el riesgo de diabetes no dependiente de insulina y de enfermedades vasculares en etapas ulteriores de la vida (Barker et al., 1993). Este concepto se ve apoyado por los datos relativos a las carencias de ácido araquidónico, ADH y vitamina A en la circulación de los recién nacidos con bajo peso al nacer (Ongari et al., 1984; Crawford et al., 1989, 1990; Carlson et al., 1992; Leaf et al., 1992), así como por los datos de patologías vasculares en la placenta de recién nacidos de bajo peso al nacer (Althabe, Laberre y Telenta, 1985; Winick, 1983).
Micronutrientes y acumulación de grasas. En muchos países en desarrollo, predomina todavía la carencia de vitamina A. En estas circunstancias, es importante que el consumo de grasas y de vitaminas liposolubles sea suficiente y se deben hacer esfuerzos para aumentar el porcentaje de la energía alimentaria que procede de las grasas hasta al menos el 20 por ciento en mujeres en edad fértil. Esta estrategia debería contribuir también a asegurar un aporte adecuado de ácidos grasos esenciales y de vitaminas liposolubles.
La grasa corporal juega un papel especial, puesto que las mujeres con una alimentación de bajo contenido en grasas y en calorías, así como las atletas con entrenamientos intensos pueden no concebir, o bien puede ponerse en peligro el desarrollo embrionario y fetal de su descendencia (Frisch, 1977). El depósito de grasas de la madre durante la concepción puede ser importante para sus respuestas hormonales y para la nutrición del embrión. Igualmente, proporcionará las bases para la acumulación y utilización subsiguiente de las grasas durante el embarazo (FAO/OMS, 1978). Para asegurar una preparación nutritiva adecuada, las mujeres no deben someterse a un régimen de adelgazamiento, de bajo contenido de calorías o de grasas durante los tres meses que precedan a la concepción. El consumo de calorías y de nutrientes debe ser suficiente para satisfacer las recomendaciones generales para el primer trimestre de gestación, mientras que el consumo de ácidos grasos esenciales debe ser similar al que se mencionará más adelante para el embarazo, a fin de asegurar una calidad adecuada de las reservas de grasa. Se debe prestar atención a la necesidad de un nivel nutricional adecuado en lo que se refiere a calorías, vitaminas, minerales y oligoelementos antes de la concepción.
Gestación. Durante los nueve meses de gestación surgen nuevas necesidades que afectan el contenido de grasas de la alimentación para proporcionar el depósito de grasas durante el primer trimestre y favorecer el crecimiento de los demás compartimentos durante los siguientes trimestres. Durante el primer trimestre, el desarrollo embrionario requiere una cantidad insignificante de ácidos grasos esenciales adicionales, pero la acumulación materna normal de grasas y el crecimiento uterino, así como la preparación del desarrollo de las glándulas mamarias, representan una demanda considerable. En el segundo y, sobre todo, en el tercer trimestre, la expansión del volumen sanguíneo y el crecimiento placental y fetal aumentan la demanda. Según datos fidedignos sobre estos compartimentos, una mujer bien nutrida adquiere en total durante un embarazo normal 600 g de ácidos grasos esenciales como media (aproximadamente 2,2 g/día). Una mayor utilización de la energía puede modificar esta necesidad. Esto concuerda con la recomendación de aumentar el consumo de energías alimentarias (OMS, 1985a) y permite mantener la relación entre el ácido linoleico y el a -linolénico en unos valores comprendidos entre 1:5 y 1:10.
Esta recomendación supone que existe una adecuada conversión de los ácidos grasos esenciales maternos en sus correspondientes ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. Sin embargo, los estudios recientes sugieren que durante el embarazo se produce una relativa carencia de los ácidos grasos poliinsaturados n-3 de cadena larga (Holman, Johnson y Ogburn, 1991). Las correlaciones existentes entre el ácido araquidónico y el peso del recién nacido, y entre el ADH y la edad de gestación (Leaf et al., 1992) concuerdan tanto con el indicador de la madurez como con el consumo de ADH. Hay datos que indican la relación existente entre el consumo abundante de pescado con embarazos más largos, mayores pesos al nacer, e incidencia reducida de nacimientos prematuros. Un estudio realizado con aceites de pescado indica que los ácidos grasos poliinsaturados n-3 son importantes (Olsen et al., 1992). Si estos datos se confirmaran, podrían indicar la necesidad de suministrar el ADH preformado para ayudar a prevenir los nacimientos prematuros y la hipertensión relacionada con el embarazo (OMS, 1985a).
Lactancia. Durante la lactancia, aumentan las necesidades de nutrientes y energía. Suponiendo que durante el embarazo se han acumulado suficientes reservas de energía, la necesidad adicional durante la lactancia es de 500 kcal/día (OMS, 1985a). Si las reservas son limitadas, la necesidad energética puede llegar a ser de 800 kcal/día. El contenido de grasas es el componente de la leche que mayor variación presenta y depende, cuantitativa y cualitativamente, de la nutrición materna y de la secreción de prolactina. La alimentación de una madre bien nutrida aporta una gama de ácidos grasos insaturados que asegura al bebé el aporte de ácidos grasos esenciales. La energía total puede recabarse de cualquier mente, pero la composición de ácidos grasos esenciales depende exclusivamente de la alimentación y de las reservas maternas. Si una mujer se ha nutrido bien durante el embarazo, sus reservas de grasas pueden aportar aproximadamente un tercio de la energía y de los ácidos grasos esenciales necesarios durante los tres primeros meses de lactancia. Dependiendo de la composición de la leche de las mujeres omnívoras, la alimentación de la madre durante la lactancia debe aportar entre 3 y 4 g/día de ácidos grasos esenciales adicionales durante el primer trimestre de lactancia, que deben aumentarse a 5 g/día cuando las reservas de grasa hayan desaparecido (Koletzko, Thiel y Abiodun, 1992) (Cuadro 7.1). Esto debe ser posible aumentando la ingestión normal de alimentos.
Nutrición de los lactantes
Niños prematuros. Durante el último decenio se ha podido disponer de datos sobre la importancia de los ácidos grasos esenciales maternos y de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga derivados de ellos en el crecimiento fetal y neonatal (Martínez, 1988). Las técnicas analíticas modernas han aportado datos importantes sobre la composición de los ácidos grasos de la leche materna (Id.). A los niños prematuros se les ha negado el aporte intrauterino de ácido araquidónico y de ADH. Además, nacen con pocas o ninguna reserva de grasas, lo que les hace depender completamente de la alimentación. A pesar del aporte de ácido linoleico y de la presencia de elevados niveles de ácido linoleico en el plasma, es evidente que la cantidad de ácido araquidónico y de otros ácidos grasos poliinsaturados disminuye rápidamente (Leaf et al., 1992). La evaluación actual de los niveles de ácidos grasos esenciales depende de la medida de la composición del plasma y la de los glóbulos rojos. Si bien existen pocos datos sobre los depósitos de los tejidos, los datos de los primates indican que existe una relación (Neuringer, Anderson y Connor, 1988). Las funciones retinal y cortical de la vista muestran los efectos de los niveles de ácidos grasos esenciales presentes en los tejidos.
CUADRO 7.1 - Valores medios de los ácidos grasos de la leche humana madura en Europa y Africa
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Medianas y gamas |
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Europa (14 estudios) |
Africa (10 estudios) |
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Acidos grasos totales (% p/p) |
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Saturados |
45,2 (39,0-51,3) |
53,5 (35,5-62,3) |
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Monoinsaturados |
38,8 (34,2-44,9) |
28,2 (22,8-49,0) |
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AGPI n-6 + n-3 |
13,6 (8,5-19,6) |
16,6 (6,3-24,7) |
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n-6 AGPI (% p/p) |
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C18:2n-6 |
11,0 (6,9-16,4) |
12,0 (5,7-17,2) |
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C20:2n-6 |
0,3 (0,2-0,5) |
0,3 (0,3-0,8) |
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C20:3n-6 |
0,3 (0,2-0,7) |
0,4 (0,2-0,5) |
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C20:4n-6 |
0,5 (0,2-1,2) |
0,6 (0,3-1,0) |
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C22:4n-6 |
0,1 (0,0-0,2) |
0,1 (0,0-0,1) |
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C22:5n-6 |
0,1 (0,0-0,2) |
0,1 (0,1-0,3) |
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n-6 totales LCP |
1,2 (0,4-2,2) |
1,5 (0,9-2,0) |
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AGPI n-3 (% p/p) |
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C18:3n-3 |
0,9 (0,7-1,3) |
0,8 (0,1-1,44) |
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C20:5n-3 |
0,2 (0,0-0,6) |
0,1 (0,1-0,5) |
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C22:5n-3 |
0,2 (0,1-0,5) |
0,2 (0,1-0,4) |
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C22:6n-3 |
0,3 (0,1-0,6) |
0,3 (0,1-0,9) |
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n-3 totales LCP |
0,6 (0,3-1,8) |
0,6 (0,3-2,9) |
Fuente: Adaptado de Koletzko, Thiel y Abiodun, 1992.
Varios estudios sobre los índices bioquímicos del nivel de ácidos grasos esenciales han documentado el efecto de la adición de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la alimentación (Koletzko et al., 1989; Carlson et al., 1992; Uauy, Birch y Birch, 1992; Makrides et al., 1993). Si se añade ácido araquidónico y ADH, puede mejorarse el descenso postnatal del nivel en el plasma sanguíneo. Si se complementa con aceite marino (AEP/ADH = 2:1), se corrige el nivel de ácido araquidónico, que según se había visto en un estudio, afectaba negativamente al crecimiento (Carlson et al., 1992). Existe una prueba convincente de que la complementación con ADH procedente de aceite marino mejora el desarrollo de los bastoncillos fotorreceptores y de la agudeza visual, medida de la respuesta del receptor a la luz, así como el de la corteza, asociada con la capacidad cognoscitiva de integrar la información (Uauy et al., 1990; Uauy, Birch y Birch, 1992; Birch et al., 1992; Carlson, 1993a). La preocupación inicial (Carlson et al., 1992) consistente en que el crecimiento lento, asociado con el aceite marino, iba unido a una disminución del nivel de ácido araquidónico, ha desaparecido utilizando un aceite marino con bajo contenido de AEP con una relación AEP/ADH de 1:10. Esto no compromete el aumento de peso, y tiene como resultado un aumento del índice de desarrollo mental de Bayley a los 12 meses (Carlson et al., 1993b). Los estudios de seguimiento realizados durante ocho años, en los que se comparaban niños prematuros alimentados con leche materna en biberón con otros alimentados con preparados mostraron un CI ocho puntos inferior en estos últimos (Lucas et al., 1992).
Se dispone de pocos datos sobre el aumento de los ácidos grasos esenciales en los fetos normales y en niños sanos alimentados con leche humana, y de ningún dato cuantitativo sobre las conversiones metabólicas en el ser humano. Aunque en la alimentación materna hay variaciones, los datos sobre su composición obtenidos en mujeres omnívoras constituyen la base de las recomendaciones de esta consulta. Como orientación, los preparados para niños prematuros deben aportar una media de 700 mg de ácido linoleico, 50 mg de ácido a -linolénico, 60 mg de ácido araquidónico y los ácidos grasos n-6 de cadena larga asociados, y 40 mg de ADH por kg de peso corporal. Esto es, el 5,6 por ciento de la energía en forma de ácidos grasos esenciales precursores y el 0,8 por ciento en forma de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. Dada la conocida interferencia del ácido linoleico para los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, el ácido linoleico no debe exceder del 10 por ciento de la energía total. Hasta que se pueda disponer de más datos, en particular de datos de respuesta frente a la dosis, los ácidos grasos anteriormente mencionados deben permanecer aproximadamente en el 30 por ciento del valor recomendado. Las recomendaciones sobre los demás ácidos grasos deben establecerse en función de su digestibilidad, carencia de interferencias con el metabolismo de los ácidos grasos esenciales y otras medidas de su función. En principio, una mezcla de ácido oleico con ácidos grasos saturados en la que predomine el ácido oleico parece reunir estos requisitos.
Niños nacidos a término. Siempre que sea posible, la mejor fuente para la alimentación del lactante es la leche humana. Teniendo en cuenta este hecho, los programas de educación y de atención en salud deberían promover activamente la alimentación con leche materna. Además, dadas las interacciones nutritivas a largo plazo con la madre, incluso antes de la concepción, y sus profundas consecuencias en la salud pública, deberían emprenderse programas similares para las mujeres antes de la concepción, y durante el embarazo y la lactancia. Dichos programas mejorarán la salud materna, el desarrollo fetal, y la salud neonatal.
Cuando se comparan niños nacidos a término que mueren por causas sin explicar, los niños que se habían alimentado con fórmulas de leche carentes de ácido araquidónico y de ADH presentaban bajos niveles de ADH en la corteza cerebral, y niveles de ácido docosapentanoico n-6 (un índice de carencia de ADH) mayores que los de los niños alimentados con leche materna (Farquharson et al., 1992). Tal como lo demuestran ahora los datos de los niños pre-término, es más ventajoso tanto para el bastoncillo fotorreceptor como para la función neural un aporte complementario con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3; parece oportuno aportar tanto ácido araquidónico como ADH ya preformado en los preparados de leches para niños nacidos a término en proporciones similares a las de la leche materna de mujeres omnívoras bien nutridas. En los niños nacidos a término, el aporte por kg de peso corporal debe sumar 600 mg de ácido linoleico, 50 mg de ácido linolénico, 40 mg de ácido araquidónico y ácidos grasos n-6 asociados, y 20 mg de ácido docosahexanoico. Aunque todavía no se dispone de datos de pruebas controladas realizadas al azar con niños nacidos a término, se sugiere este aporte para aprovechar cuanto sea posible todo el potencial genético de desarrollo visual y neurológico.
Como ya se ha explicado, la leche materna aporta ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga preformados. Puesto que es evidente que los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son muy eficaces en el desarrollo neurológico (Sinclair, 1975; FAO/OMS, 1978; Leyton, Drury y Crawford, 1987), y teniendo en cuenta los datos relativos a los niños inmaduros anteriormente examinados, en los preparados para lactantes deberían incluirse ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. Aportar ácidos grasos esenciales de origen que se supone optimizan la conversión en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga debería resultar válido para el desarrollo físico, vascular y mental, y debería contribuir a la normalidad biológica y funcional. El peso de las pruebas debería colocarse en aquellas que proponen que los preparados artificiales deberían ser, en principio, diferentes de la leche materna (Drury y Crawford, 1990).
Estas recomendaciones para los niños nacidos a término y los pre-término concuerdan plenamente con las del Grupo Especial Británico de Nutrición sobre los Acidos Grasos Insaturados (BNF, 1992).
Destete. La leche humana aporta el 50-60 por ciento de la energía en forma de lípidos, en que aproximadamente el 5 por ciento de la energía está constituida por ácidos grasos esenciales, de los cuales el 1 por ciento en forma de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. Estudios de seguimiento de la lactancia durante seis meses por muestreo al azar mostraron que en madres bien nutridas el aporte de grasas de la leche se incrementaba desde 40-50 g/l en la tercera semana, hasta 60-70 g/l al cabo de 4-6 meses (OMS, 1985b; Sas et al., 1986). En los países en desarrollo con bajos aportes energéticos, el aumento del contenido en grasas de la leche era menor. Sin embargo, parecería especialmente inoportuno destetar lactantes con una alimentación deficiente en grasas.
La Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (1991) recomendó que en los preparados de seguimiento el 40-55 por ciento de la energía alimentaria se aportara en forma de grasas (4,4-6,0 g/100 kcal). Durante el destete, los componentes grasos deberían aportar el 30-40 por ciento de la energía alimentaria, y los niveles de ácidos grasos esenciales deberían ser similares a los que se encuentran en la leche materna obtenidos de los alimentos adecuados al menos hasta la edad de dos años.
En la práctica, esto significa que a medida que disminuyen los componentes de la leche materna los alimentos complementarios que se emplean durante el período del destete deben contener cantidades suficientes de grasas y aceites. Normalmente, tras el destete los niños de muchos países en desarrollo se alimentan a base de cereales o con biberones de baja densidad energética. En estos países es necesario reforzar los mensajes educativos sobre la utilización de aceites vegetales o de los alimentos que contienen aceites en la alimentación de los niños durante el destete, y de los niños pequeños.
Fuentes
Se reconoce que la leche humana es la mejor fuente de grasas y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la alimentación de los recién nacidos. Otras fuentes de ácidos grasos que han sido ensayados son los fosfoglicéridos de los huevos, aceites de pescado y fracciones de éstos. Las nuevas fuentes de grasas que se han perfeccionado incluyen fosfoglicéridos de los tejidos animales, y lípidos de algas y microorganismos. Debería ensayarse convenientemente la seguridad y eficacia de las nuevas fuentes antes de utilizarlas en los preparados para lactantes.
