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Chapitre 5

Population, alimentation, nutrition et planification familiale

L'accroissement de la population mondiale est, de l'avis de nombreux penseurs et de spécialistes du développement, le plus gros problème et la plus grave menace qui pèse sur l'humanité. Il est clair que le rapport entre le nombre d'habitants et la quantité de nourriture disponible a des répercussions sur la nutrition. Mais quelle est l'interaction de ces deux facteurs? A la fin du XVIIIe siècle, l'économiste politique britannique Thomas Malthus prédisait que la croissance de la population pourrait rapidement dépasser la production et les disponibilités alimentaires. A la fin du XXe siècle, cela ne s'est pas encore produit, mais la malnutrition est largement répandue.

De nombreux ouvrages traitent des questions extrêmement importantes de la population, de la démographie et de la politique familiale. Les lecteurs désireux de comprendre, dans leur totalité, les problèmes liés à la population devraient les consulter. Ce chapitre traite brièvement des aspects de la fertilité et de la planification familiale du fait de leurs liens avec la nutrition, et étudie leur importance pour le monde en général et pour les pays en développement en particulier, là où la croissance démographique est la plus forte.

LA CROISSANCE DÉMOGRAPHIQUE

La population mondiale augmente à un rythme alarmant. Si le taux d'accroissement ne ralentit pas dans les quelques décennies à venir, le monde sera confronté à de graves problèmes. La figure 1 illustre le taux d'accroissement de la population au cours des 20 derniers siècles. Il y a 2000 ans, le monde comptait environ 250 millions d'habitants. La population a mis 16 siècles pour doubler alors qu'elle n'a mis que deux siècles et demi pour atteindre le milliard en 1850; puis elle a encore doublé en l'espace d'un siècle, passant à 2 milliards en 1950. Actuellement, la population mondiale double tous les 35 ans et a atteint les 5 milliards avant 1990.

C'est dans les pays d'Asie comme le Bangladesh, l'Inde et le Pakistan que la pression de la population est la plus marquée et que les répercussions sont les plus grandes. La Chine est le pays le plus peuplé mais le gouvernement fait en sorte que sa population soit raisonnablement nourrie. Il a également mis en place des mesures pour freiner toute augmentation importante de la population.

Actuellement, l'Afrique prise dans son ensemble ne souffre pas de surpopulation. C'est par sa densité que la population exerce, dans certaines régions, une pression sur la répartition des terres. Au Kenya, la population augmente de 3 pour cent par an. A ce rythme - le plus élevé du monde - la population aura doublé en 25 ans. Le pays a peut-être suffisamment de terre, de capacité de production agricole et d'autres ressources pour répondre aux besoins du double, voire du triple, d'habitants. Mais doubler la production agricole ne suffira pas. Le Kenya devra aussi, dans le même temps, c'est-à-dire en moins de 25 ans, doubler le nombre d'écoles, d'hôpitaux, de logements et de tous les services. Et même alors, il n'aura fait que maintenir le niveau actuel de développement.

Chaque gouvernement est maître de ses décisions en matière de politique démographique. Mais tous les gouvernements doivent être conscients que, pour améliorer l'état nutritionnel, les disponibilités en nourriture et en services doivent augmenter plus rapidement que la population (photo 3).

En clair, lorsque le nombre de personnes augmente dans un pays, une communauté ou une famille, la quantité de nourriture doit absolument augmenter. Cependant, la disponibilité alimentaire n'est pas seulement influencée par la taille de la population. L'économie, la politique et la géographie sont également des facteurs qui interviennent. Hong-Kong et les Pays-Bas ont tous les deux une densité de population élevée et il y a pourtant très peu de problèmes de faim et le taux de mortalité infantile y est très bas.

Dans la plupart des pays en développement, même les plus pauvres, d'Afrique, d'Asie, et d'Amérique latine, les taux de mortalité infantile et juvénile ont énormément diminué ces 30 dernières années. Quand les femmes continuaient d'avoir le même nombre d'enfants et que moins d'entre eux mouraient, la taille de la famille augmentait.

Dans certains pays, l'augmentation de la taille de la famille résulte de grossesses plus rapprochées (dues en partie à la diminution du temps d'allaitement tant exclusif ou presque exclusif, sujet traité au chapitre 7); de l'âge précoce à la première grossesse; et du manque d'information sur la planification familiale ou de l'absence de ces services. Il apparaît que les mères ou les parents sont plus enclins à envisager à pratiquer un contrôle des naissances, s'ils ont l'assurance que la plupart de leurs enfants atteindront l'âge adulte.

Beaucoup des pays les plus riches d'Europe ont atteint le degré zéro de croissance démographique, si l'on exclut le solde migratoire, c'est-à-dire que le nombre annuel de naissances équivaut à celui des décès. Au contraire, de nombreux pays en développement ont un nombre de naissances beaucoup plus élevé que celui des décès, d'où une augmentation rapide de leur population, même si plusieurs pays pauvres ont réduit leur taux de croissance démographique, principalement en recourant à des méthodes de planification familiale.

L'URBANISATION

La croissance globale de la population n'est pas le seul souci démographique de nombreux pays en développement. L'accroissement rapide du pourcentage de personnes vivant dans les grandes villes préoccupe aussi de plus en plus.

La population dans les zones urbaines augmente en raison de la hausse des taux de fertilité, mais aussi de la migration des zones rurales vers les villes. Les citadins sont des consommateurs de denrées plutôt que des producteurs. Comme ils sont de plus en plus nombreux par rapport aux ruraux, la production agricole, devient une charge de plus en plus lourde pour les exploitants qui restent. En 1900, il n'y avait que quatre villes au monde ayant plus de 2 millions d'habitants; de nos jours, il y en a plus de 100, et plusieurs mégalopoles de plus de 10 millions d'habitants.

Les effets de l'urbanisation sur la nutrition sont globalement positifs. Associée à la croissance de la population et à la hausse des revenus, l'urbanisation contribue à l'augmentation massive de la demande alimentaire et donc du volume de denrées nécessaires, mais elle fait aussi évoluer les modes d'alimentation. Le changement alimentaire le plus significatif a été le remplacement des aliments de base tels que les racines, les tubercules, les céréales complètes par d'autres sources d'énergie comme les céréales polies, le sucre, les boissons non alcoolisées et autres aliments transformés. En ville, les contraintes de temps, la disponibilité d'aliments transformés souvent subventionnés et bon marché, ainsi que la commodité de préparation sont des considérations importantes qui influencent les modes d'alimentation.

Le régime alimentaire des citadins est généralement plus varié que celui des ruraux, surtout grâce aux aliments secondaires. Le poisson, les légumes frais, la viande, la volaille, le lait et ses dérivés sont plus souvent consommés par les gens des villes. Les populations urbaines ont généralement un apport énergétique plus bas que celui des populations rurales, mais leur activité physique est aussi comparativement plus faible. La consommation de protéines animales, de graisses et de vitamine A est plus élevée dans les zones urbaines, et le fer consommé est mieux assimilé. Dans l'ensemble, les régimes alimentaires des populations urbaines sont plus équilibrés que ceux des populations rurales.

L'augmentation de la quantité de nourriture consommée à l'extérieur de la maison est une conséquence classique de l'urbanisation. Les plats cuisinés et autres aliments préparés se mangent à l'étal ou à l'échoppe du vendeur de rue. Dans de nombreux pays en développement, un secteur informel de vente d'aliments s'est développé en réponse à une demande typique des citadins. Ce secteur est à la fois une source de nourriture bon marché et une source de revenus non négligeable, surtout pour les femmes.

Le fait que, dans de nombreux ménages à faibles revenus, les femmes travaillent à l'extérieur de la maison modifie la nutrition urbaine. On assiste au déclin quasi général de l'allaitement dans les zones urbaines de toutes les régions des pays en développement, qui coïncide avec un recours de plus en plus fréquent aux substituts du lait maternel, plus onéreux, et aux aliments de sevrage industriels (voir chapitre 7).

En moyenne, les citadins bénéficient d'un meilleur état nutritionnel que les ruraux parce que la couverture médicale est meilleure en ville et le régime alimentaire y est plus varié et connaît moins de fluctuations saisonnières. Les données de la FAO montrent que l'incidence de la malnutrition infantile, particulièrement la malnutrition chronique, est plus faible dans les zones urbaines. Au Ghana, on a pu observer que les citadins adultes avaient un poids plus élevé que les adultes vivant en milieu rural. En général, les populations urbaines ont un taux de morbidité et de mortalité plus bas, une plus grande espérance de vie, moins d'enfants en insuffisance pondérale à la naissance et moins de problèmes de croissance.

TECHNOLOGIES

Malgré la croissance rapide de la population, le monde produisait suffisamment de nourriture pour nourrir tous les habitants du globe en 1995, à condition qu'elle soit équitablement répartie. Même si la population mondiale passait de 5,5 milliards à 11 milliards d'habitants d'ici 2030, la production mondiale sera suffisante pour tous les nourrir. Au-delà, à moins que la croissance démographique ne se stabilise, de graves pénuries alimentaires pourront apparaître. L'augmentation incontrôlée de la population sur une planète de taille limitée n'est pas viable en peu de temps, nous n'aurions plus que la place de nous tenir debout.

L'augmentation des disponibilités alimentaires est à mettre au crédit des agriculteurs et des avancées en matière d'agriculture. De nombreux pays ont réussi à accroître la production non pas en augmentant la superficie des terres cultivées mais en augmentant la productivité à l'hectare des céréales et autres cultures vivrières importantes. Il faut continuer sur cette lancée, mais aussi améliorer la transformation et la commercialisation des aliments.

REPRODUCTION ET ÉTAT NUTRITIONNEL

Dans la plupart des pays en développement, l'âge moyen à la première menstruation est de 12 à 24 mois plus tardif que dans les pays industrialisés. Les régles arrivent généralement 12 mois après le plus grand pic de croissance. L'apparition des règles indique qu'une jeune femme est nubile. Nous sommes quasiment certains que la sous-alimentation retarde le déclenchement des règles. Dans cette optique, une nutrition pauvre a des répercussions sur la fertilité de l'être humain.

L'inanition et une sévère sous-alimentation, pour cause de pénuries alimentaires ou de famines suite à la sécheresse, la guerre ou d'autres facteurs, entraînent dans la plupart des cas l'arrêt de la menstruation chez les femmes en âge de procréer. Les femmes qui ont cessé d'avoir leurs règles de cette façon deviennent infécondes jusqu'à ce que leur alimentation s'améliore. C'est un moyen naturel qui empêche toute conception chez les femmes qui sont sous-alimentées. Des conséquences psychologiques peuvent aussi apparaître (voir chapitre 24).

Les grossesses et lactations nombreuses, surtout peu espacées, peuvent épuiser les nutriments de la mère, à moins qu'elle n'ait un régime alimentaire exceptionnellement bon. Les femmes ayant eu de nombreuses grossesses rapprochées sont donc plus susceptibles d'avoir un mauvais état nutritionnel.

Une femme dont le régime alimentaire est carencé durant la grossesse, en particulier du point de vue de la quantité globale et de l'apport énergétique, donnera probablement naissance à un bébé plus petit. Comme la mortalité touche davantage les bébés en insuffisance pondérale, une alimentation maternelle pauvre augmentera les risques pour le bébé. Des études, au Guatemala par exemple, ont démontré que les femmes enceintes recevant une supplémentation avaient des bébés plus gros à la naissance.

Il a également été démontré que les risques de malnutrition, voire de mortalité, augmentaient chez les enfants nés de grossesses successives rapprochées, le risque étant encore plus grand à partir du cinquième enfant. Les grossesses trop nombreuses et trop rapprochées peuvent être dangereuses pour la mère et pour l'enfant. Une mère pratiquant la planification familiale simplement pour espacer ses grossesses verra également son état nutritionnel et sa santé s'améliorer.

La planification familiale est intimement liée à la santé et à l'état nutritionnel. La petite taille de la famille, des grossesses espacées et un allaitement qui prend fin progressivement sont des facteurs de bonne santé, de bon état nutritionnel et même de diminution du taux de mortalité des mères et des enfants.

Le droit de choisir

La planification familiale est un problème qui concerne la famille plutôt que la nation. Le rôle des personnes extérieures à la famille devrait être non pas d'essayer de limiter le nombre d'enfants dans un couple, mais de lui donner les moyens de choisir lui-même combien d'enfants il veut, et à quel intervalle.

La planification familiale est aussi un droit. Les familles, en particulier les femmes, devraient être capables de choisir si oui ou non elles veulent des enfants et quand elles veulent les avoir. Ce choix était un luxe réservé à ceux qui savaient utiliser les moyens contraceptifs et qui pouvaient se les acheter. L'éducation et les services de la planification familiale sont maintenant accessibles à un plus grand nombre de couples. Ils leur offrent les connaissances et les moyens de prévenir les grossesses non souhaitées. Il est dit que chaque enfant mis au monde doit être désiré; c'est un objectif qui vaut la peine d'être poursuivi.

L'allaitement, la fertilité et la planification familiale

Pendant longtemps, l'idée que la lactation empêchait la grossesse était considérée comme une croyance. Maintenant, c'est un fait scientifique reconnu: chez les femmes qui allaitent de façon intensive leurs bébés les règles réapparaissent plus tard; elles ont donc moins de risques de retomber enceinte que celles qui n'allaitent pas. L'intervalle entre deux grossesses peut être retardé de cinq à huit mois grâce à l'allaitement. De ce point de vue la prolongation de l'allaitement exclusif pour les femmes dans les pays en développement a un impact majeur dans la réduction de la fertilité, le contrôle de la population et l'espacement des naissances. L'allaitement est le moyen naturel d'espacer les naissances. Si le biberon devait remplacer l'allaitement sans qu'il n'y ait de moyen de contraception mis à disposition, le résultat serait une augmentation importante du nombre d'enfants mis au monde.

Les pilules contraceptives, en particulier les pilules hautement dosées en œstrogènes, peuvent réduire la capacité de lactation chez la femme. Il faut donc être prudent lorsque l'on conseille aux femmes venant d'accoucher de prendre la pilule. Par contre, le stérilet semble augmenter et améliorer la lactation.

Certains contraceptifs peuvent avoir des effets sur l'état nutritionnel. On pense que certaines pilules contraceptives provoquent une anémie parce qu'elles affectent l'utilisation du folate. Le stérilet, lui, peut entraîner des pertes importantes de sang, ce qui peut favoriser l'anémie ferriprive.

Il est probable que la diminution de la mortalité infantile et juvénile est un préalable à l'acceptation généralisée de la planification familiale par les sociétés dans lesquelles les décès d'enfants sont courants. Les parents ne prendront pas le risque de limiter la taille de la famille s'ils n'ont pas l'assurance que leurs enfants survivront. Comme la malnutrition est l'une des causes majeures de la mortalité des enfants, il s'ensuit qu'une amélioration de la nutrition aiderait à l'acceptation de la planification familiale.

L'amélioration de la nutrition contribue à améliorer la qualité de vie en général. Avoir moins d'enfants dans une famille, c'est avoir plus de nourriture, plus d'espace et moins de misère, donc une meilleure qualité de vie. Et un écart plus grand entre les enfants entraîne une amélioration de la santé et de l'état nutritionnel aussi bien des enfants que des mères.

Il est sensé de lier la nutrition aux activités de planification familiale, et même de les intégrer dans un seul programme. Les deux sont en rapport avec la santé de la mère et de l'enfant et avec les soins de santé de la famille toute entière. Il peut être avantageux pour le personnel de santé de traiter ensemble la nutrition, la planification familiale et la santé maternelle et infantile. Certains pays ont combiné les activités de la planification familiale avec des programmes de nutrition et de santé, et cela semble avoir bien fonctionné. C'est le cas de l'Indonésie, où la planification familiale a eu un impact significatif sur la réduction du taux de croissance de la population et sur la taille de la famille, plus petite qu'il y a 20 ans.

Le rôle du nutritionniste dans la politique familiale et la population

Les nutritionnistes peuvent s'alarmer du taux d'augmentation de la population mondiale. Par exemple, le Kenya comptait en 1994 26 millions d'habitants; il en comptera 50 millions en 2020. Les nutritionnistes s'inquiètent des conséquences de cette croissance démographique, pénuries de terre et concentration de taudis dans les zones urbaines par exemple. Dans leur travail toutefois, les nutritionnistes traitent habituellement des problèmes des familles ou des communautés. Il est important donc d'aider les personnes, en particulier les couples, à comprendre les avantages qu'offre la famille de petite taille par rapport à une famille nombreuse qui nécessite plus de ressources, plus de nourriture, plus de soins, plus de temps, plus de frais scolaires, plus d'argent, etc. Une bonne stratégie peut être de persuader les couples que les enfants ont de meilleures chances de survie aujourd'hui qu'en 1995, et que la qualité de vie est plus importante que le nombre d'enfants.

Dans de nombreux pays en développement, il est capital qu'en premier lieu les femmes puissent contrôler leur propre fertilité et décider du nombre d'enfants qu'elles désirent, et, deuxièmement, qu'elles puissent faire respecter ces droits par leur partenaire. La charge d'avoir plus d'enfants est partagée par toute la famille. Mais, dans de nombreux pays, le fardeau supplémentaire de travail repose de beaucoup sur les épaules de la mère. C'est elle qui doit endurer les neuf mois de grossesse, allaiter l'enfant, épuiser ses forces et peut-être affaiblir son propre état nutritionnel.

L'éducation des filles et la capacité des femmes à gagner de l'argent, à contrôler les ressources et se rendre plus indépendantes sont des acquis qui permettront aux femmes de gérer leur propre fertilité et d'avoir moins de bébés. Les groupes de femmes, l'éducation sexuelle dans les écoles, la participation des hommes aux discussions, les mariages plus tardifs et l'allaitement plus intensif sont des éléments susceptibles de réduire le nombre moyen d'enfants par femme.

Les agents de la nutrition, qu'ils soient dans les secteurs de la santé, de l'agriculture, de l'éducation ou des services sociaux, devraient eux-mêmes s'informer sur les méthodes modernes de planification familiale. Ils devraient être capables d'en discuter avec les gens, individuellement ou en groupes, et ils devraient pouvoir les conseiller sur l'utilisation des services locaux de planification familiale.

Si ces services sont inadéquats ou causent des problèmes aux femmes ou aux familles, les agents de la nutrition devraient pouvoir préconiser l'amélioration de ces services. Plus les hommes et des femmes auront de choix, plus il y aura de chances pour que les bébés à naître soient des bébés désirés. Les lois nationales en vigueur et les normes culturelles doivent bien sûr être respectées. Si l'avortement est illégal, la loi doit être respectée. Les communautés ont mieux réussi à limiter le nombre de grossesses quand elles proposaient diverses méthodes de planification familiale: pilules contraceptives, préservatifs, stérilet, stérilisation de l'homme ou de la femme, ou interruption volontaire de grossesse sous contrôle si celle-ci est autorisée par la loi. Dans certains pays, les méthodes les plus récentes sont attendues; l'implant qui diffuse des hormones (Norplant) par exemple ou la pilule abortive pourront contribuer à la planification familiale dans les cinq ans à venir. L'allaitement maternel comme méthode de planification familiale est traitée au chapitre 7.

PHOTO 3

Distribution alimentaire pour les enfants au Lesotho: l'accroissement de la population provoque des pénuries alimentaires

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