La emergencia de cepas bacterianas resistentes a antimicrobianos está, obviamente, ligada a la utilización de este tipo de agentes. Es claro, sin embargo, que, si los antibacterianos se utilizaran, en todos los casos, en forma racional, las resistencias serían mucho más raras de lo que, efectivamente, son. Por lo tanto, la mala utilización de antibacterianos es una condición para la emergencia y el desarrollo de resistencias.
A continuación se presenta un breve listado de posibles causas de fracaso antibiótico:
15.1.1 Uso de antibióticos cuando no son necesarios: Es algo bastante frecuente y está estrechamente vinculado con diagnósticos incorrectos. Mucho se ha comentado sobre el hecho de que los veterinarios pueden ser también vendedores de productos, y eso podría tener algún tipo de influencia en los niveles de prescripción dado que la venta del producto es parte de la ganancia del profesional. Sin embargo, pareciera natural que un producto veterinario debe ser vendido por un veterinario, quien está capacitado para asesorar adecuadamente a la persona encargada de los tratamientos. Obviamente el no uso cuando son necesarios también es un problema serio.
15.1.2 No se indica dosis a la persona que aplicará el medicamento. La dosis queda librada al criterio de la persona a cargo del tratamiento, que en muchos casos no está capacitada para tomar ese tipo de decisiones.
15.1.3 Dosis incorrecta: Puede ser elevada o baja. Si la dosis es elevada, estando el producto bien seleccionado, lo mismo que los intervalos y la duración del tratamiento, es probable que el problema final sea solamente la pérdida de dinero en droga ineficiente (aunque no debemos descarta los riesgos de toxicidad). El caso de la dosis baja es más problemático. Aquí aún cuando los intervalos sean correctos y la duración del tratamiento también, los riesgos aumentan (además, es difícil que, si la dosis calculada resulta baja, los intervalos sean los correctos). Dependiendo del tipo de droga de que se trate, esa dosis baja repercutirá probablemente en la selección de bacterias resistentes.
15.1.4 Intervalo entre dosis. Si el intervalo es demasiado corto, habrá una acumulación de droga y los niveles serán demasiado elevados, el tratamiento puede ser exitoso, pero puede haber riesgos de toxicidad y, por supuesto pérdida de dinero en medicamento. Si el intervalo, por otra parte, es demasiado largo, las concentraciones de droga activa caerán por debajo de las necesarias durante un período demasiado largo y eso llevará al fracaso terapéutico.
15.1.5 Duración del tratamiento. Aquí tenemos un punto realmente crítico, dado que, si el tratamiento es demasiado largo, corremos el riesgo de seleccionar bacterias resistentes. Por otra parte, si el tratamiento es demasiado corto, seguramente fallará la terapia. Obviamente, e independientemente de los efectos nocivos desde el punto de vista de la selección de resistentes, un tratamiento demasiado prolongado también representará una pérdida de dinero.
15.1.6 Uso de medicamentos de mala calidad. Aún cuando todo lo que hace a diagnóstico y dosificación sea correcto, si se elige un medicamento de mala calidad, no controlado, no trazable, es muy probable que fracasemos terapéuticamente. Cuando el que se usa es un medicamento de mala calidad, aún en el éxito, no podemos confiar en él, pues si pretendemos usarlo nuevamente en las mismas condiciones, probablemente fracasemos, dado que obtendremos una respuesta diferente. Sobre este tema nos hemos extendido en documentos anteriores que dan pautas generales para la elección de medicamentos por parte de los profesionales, explican las diferencias entre medicamentos que teóricamente son iguales, la importancia de la elaboración bajo normas GMP, la forma de evaluar físicamente un medicamento, la importancia de una buena biodisponibilidad y la comprensión del concepto de bioequivalencia (Errecalde, 1988, 1994, 1995).
En la atención primaria de salud, se puede estimar que entre el 30 y el 60 por ciento de los pacientes de países del tercer mundo recibe antimicrobianos, algo que seguramente está bastante por encima de lo que es realmente necesario (Quick et al, 1997). Las prescripciones innecesarias o dosificaciones inadecuadas o inexistentes son las fuentes de uso incorrecto, algunos ejemplos siguen:
En Tanzania, el 91 por ciento de los antibióticos fueron incorrectamente prescriptos en su posología (Gilson et al, 1993). En la India, más del 90 por ciento de las prescripciones no especificaban dosis (Uppal et al, 1993). Una fuente frecuente de mala prescripción son las infecciones respiratorias virales, en las que, erróneamente, se prescriben antibióticos. Este es el caso de China, en que 97 de los casos reciben tratamiento indebido (Hui et al, 1997) y de Ghana, en que en el 87 por ciento de los casos ocurre lo mismo (Bosu, W. et al, 1997).
Como comenta Holloway (2000), los médicos aprenden a recetar en los hospitales, y si éstos recetan mal, los médicos aprenden mal. En hospitales docentes de Canadá, EEUU, Australia, Canadá, Kuwait, Tailandia y Sudáfrica, las prescripciones fueron inadecuadas en porcentajes que se ubicaron en valores muy elevados (Hogerzeil, 1995).
Entre las causas de mal uso, Holloway (2000) menciona las siguientes:
a) Falta de conocimientos o información que conduce a incertidumbre sobre el diagnóstico y elección del medicamento y temor por la mala evolución del paciente
b) Pedido del paciente.
c) Obtención de ganancias por venta de medicamentos.
En los países en desarrollo, quienes prescriben pueden tener escaso acceso a fuentes de información de buena calidad. Muchas veces la única fuente de información la constituyen las empresas farmacéuticas, la información aportada puede estar sesgada en especial en lo que respecta a la eficacia de la droga que se pretende vender en comparación con las de la competencia. La incertidumbre diagnóstica y el miedo a la mala evolución del paciente, y en los países desarrollados, el miedo a los litigios, conducen a la sobreprescripción de antibacterianos (Holloway, 2000).
Cuando quienes prescriben medicamentos no cobran por la consulta sino por la venta del medicamento, esto representa un problema serio, dado que no solamente hay prescripciones numerosas e innecesarias, sino que, a veces, las prescripciones son de productos muy caros, que hacen que los tratamientos sean incompletos. Por otra parte, la demanda del paciente explícita o no, puede presionar a quien prescribe de manera variada, pero siempre existente (Holloway, 2000).
