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Importancia de las grasas y aceites para el crecimiento y desarrollo de los niños

R. Uauy Dagach y S. Olivares

Ricardo Uauy Dagach es Director del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile, Santiago, Chile, y miembro del Comité de Expertos FAO/OMS sobre Grasas y Aceites en la Nutrición Humana desde 1993. Sonia Olivares es Profesora Asociada del INTA.

 


La leche materna
Los ácidos grasos esenciales
Los ácidos grasos n-3 como nutrientes esenciales en la infancia
Conclusión
La disponibilidad de grasas en los países en desarrollo
Referencias

Durante los primeros seis meses de vida las grasas son la principal fuente de energía - proporcionan aproximadamente el 50 por ciento de la energía consumida - y son además fuente de ácidos grasos esenciales indispensables para un buen crecimiento físico y para el desarrollo del sistema nervioso. La alimentación al seno materno (o, en caso justificado, su sustitución por alimentación artificial), proveen energía principalmente derivada de las grasas. Al introducir alimentos sólidos, el aporte de energía de las grasas disminuye del 40 por ciento hasta el 20 por ciento de acuerdo con el tipo de dieta que reciba el niño (Fomon, 1974). El crecimiento de los niños antes de los dos años de vida, su actividad física, y la formación de ciertos órganos cuya estructura es principalmente lipídica, depende fundamentalmente del aporte de grasas (FAO/OMS/UNU, 1985; Scrimshaw y Schurch, 1990; Uauy et al., 1989).

Durante el primer año de vida, el contenido de grasa del cuerpo del niño aumenta desde un 16 por ciento al momento de nacer hasta un 25 por ciento a los 12 meses. Esta grasa depositada en el tejido adiposo es necesaria como reserva energética y es movilizada frente a períodos de disminución en la ingesta, ya sea por falta de alimentos, por anorexia causada por una enfermedad o en caso de diarrea (Suskind, 1981).

Nota: Este investigación ha recibido el apoyo de Fondecyt Chile, Proyecto 1930820.

La grasa en la dieta infantil es fundamental para asegurar un buen aporte de energía en un volumen restringido, ya que proporciona en promedio 9 kcal por gramo en contraste con los carbohidratos que portan 4 kcal por gramo. Para asegurar las 100 kcal por kg de peso requeridas por un niño de 12 meses, con una dieta pobre en grasa (menos del 20 por ciento de las calorías totales) se requeriría darle un gran volumen, posiblemente el equivalente a 1 a 2 kilos diarios de alimento. En cambio, si aumentamos la cantidad de grasa a un 40 por ciento de la energía, el niño necesitará consumir de 0,5 a 1 kg de alimentos para obtener la misma energía. La densidad energética de la leche es de 0,7 kcal/ml; si se elimina la grasa, la densidad energética disminuye a 0,4 kcal/ml, y se necesita casi el doble del volumen para proveer la misma energía. Esto es de especial importancia en los niños menores, ya que por la baja capacidad de su estómago no pueden consumir un gran volumen de alimentos. En consecuencia, para lograr una adecuada provisión de energía es necesario proporcionarles una dieta con una densidad energética de al menos 1,0 kcal por gramo. Esto es virtualmente imposible si no se incorpora por lo menos un 30 por ciento de calorías grasas (FAO/OMS/UNU, 1985; Fomon y Heird, 1986; Grand, Sutphen y Dietz, 1987).

Donde las dietas familiares se basan principalmente en cereales y tubérculos y contienen poca grasa (menos del 15 por ciento de las calorías totales) es difícil cumplir con el requerimiento de energía, lo cual explica en parte la alta prevalencia de desnutrición en dichas zonas. Por tanto, mantener la lactancia materna hasta avanzado el segundo año de vida es prácticamente la única alternativa para que los niños reciban un aporte de grasa para satisfacer sus necesidades de energía (FAO/OMS/UNU, 1985; Fomon, 1974).

Durante los primeros dos años de vida, la grasa debe ser vista también en su función estructural, pues provee los ácidos grasos y el colesterol necesario para formar membranas celulares en todos los órganos. Más aún, órganos importantes como son la retina del ojo y el sistema nervioso central están constituidos predominantemente por grasas. Gran parte de las grasas necesarias para la formación de estos tejidos está constituida por ácidos grasos esenciales, que no pueden ser sintetizados por el organismo y deben ser aportados por la dieta. En cambio, el colesterol y las grasas de depósito que constituyen la reserva energética pueden ser fabricados por nuestro cuerpo a partir de carbohidratos o aun de proteína, si no se dispone de otra fuente de carbono (Tanner, 1989; Uauy y Hoffman, 1991).

En el niño mayor de dos años, la grasa continúa siendo de gran importancia en la adecuación del aporte de energía para permitir un buen nivel de actividad física. Si bien el crecimiento después de los 12 meses disminuye notablemente, la actividad física es fundamental para el desarrollo mental y social del niño; por lo que el déficit de energía asociado a una dieta pobre en grasa puede limitar la actividad y por ende el desarrollo del niño. La grasa además es necesaria para completar el desarrollo del sistema nervioso que en esta etapa continúa mielinizándose, lo que requiere de ácidos grasos como el esteárico y el oleico (Scrimshaw y Schurch, 1990, Suskind, 1981).

La leche materna

La leche materna tiene una composición de grasas muy especial que la hacen única para lograr una buena alimentación infantil. Tradicionalmente, se compara solamente la cantidad de grasa presente en un tipo de leche, y se afirma que mientras esta grasa sea digerible todo lo demás da igual, pues la energía que aporta es lo único que cuenta. Este enfoque es simplista (Uauy y Hoffman, 1991; Tsang et al., 1993; Uauy et al., 1993), la cantidad de grasa presente en la leche materna varía dependiendo de las características de la madre, la etapa de la lactancia, la hora del día y el momento de la mamada (Tyson et al., 1992).

La leche materna contiene factores que facilitan la digestión de las grasas y su composición química la hace más digerible. Las lipasas independientes de los ácidos biliares facilitan la lipólisis aun en el caso que por inmadurez exista una insuficiencia relativa de ácidos biliares. La presencia de un 10 por ciento de ácidos grasos de cadena mediana, que son absorbidos en parte en el estómago y tienen una digestión y transporte más fácil que las grasas de cadena larga, proveen una fuente de energía rápidamente disponible. La posición particular (sn-2) del ácido palmítico en medio del esqueleto de los triglicéridos - que constituyen el principal componente graso en la leche - hace que estas grasas saturadas sean más fáciles de digerir en el intestino por parte de la lipasa pancreática. Esta enzima tiene más actividad para hidrolizar la posición media que las posiciones extremas en los ésteres de glicerol. Además, la leche materna aporta carnitina, requerida para oxidar las grasas y formar cuerpos cetónicos necesarios para el metabolismo cerebral. Los niños alimentados con leche materna presentan niveles de cuerpos cetónicos más altos y más tempranamente que los alimentados con fórmula artificial (Shills y Young, 1988; Tsang et al., 1993).

La leche materna tiene una cantidad balanceada de ácidos grasos esenciales de las series n-6 y n-3. El balance entre estas dos series es fundamental para la formación de los derivados de cadena larga (> 18 carbonos) de los ácidos grasos esenciales. Más aún, considerando la relativa inmadurez en la formación de estos derivados por parte del recién nacido, la leche materna los aporta ya preformados; en el caso de los n-3, para formar órganos vitales como la retina y el cerebro, y en el caso de los n-6, contribuye sólo en parte a la necesidad de ácido araquidónico. El aporte de ácido oleico y colesterol presente en la leche constituyen un potencial beneficio adicional, ya que ahorra al niño la tarea de sintetizarlos, si bien estos compuestos no son esenciales. La presencia de ácidos grasos libres y de glicolípidos en la leche materna ha sido vinculada a parte de la acción bactericida y a la protección contra infecciones propia de la leche materna (Uauy y Hoffman, 1991).

Los ácidos grasos esenciales

Tradicionalmente los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) han sido considerados componentes importantes en la provisión de la energía necesaria para el mantenimiento del metabolismo celular, la actividad física y el crecimiento. El hecho que algunos AGPI sean además ácidos grasos esenciales (AGE) y que sirvan de precursores de los eicosanoides ha aumentado el interés por su estudio. Los eicosanoides-prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos - son hormonas producidas a partir de los AGE. Las primeras dos cumplen funciones muy importantes en la regulación de la presión arterial, de la función renal, de la función inmunitaria y de la contracción del útero. Otros, como los tromboxanos, son responsables de la agregación de las plaquetas y por lo tanto son claves para la coagulación de la sangre. Finalmente, los leucotrienos son importantes en el proceso inflamatorio y en la respuesta alérgica. El rol de los AGPI como componentes estructurales de los fosfolípidos de las membranas es de mayor significado, ya que puede resultar afectado el desarrollo de la visión y de la función cerebral, lo cual ha sido identificado en los últimos años (Uauy, Treen y Hoffman, 1989; Simopoulos, 1991).

Los animales son incapaces de sintetizar ácido linoleico (18:2n-6) y ácido a -linolénico (18:3n-3). Es por esto que ellos son esenciales en nuestra dieta. La carencia de ambos AGE se manifiesta por signos específicos; falta de crecimiento; lesiones cutáneas; menor pigmentación de la piel; pérdida de tono muscular; cambios degenerativos en el riñón, pulmón e hígado; aumento en el metabolismo basal; alteraciones en la permeabilidad de las células; trastornos en el balance de agua; aumento en la susceptibilidad a las infecciones; cambios en el electroencefalograma y el electrocardiograma. Estas manifestaciones desaparecen al proporcionar un 2 por ciento de la energía como AGE, especialmente ácido linoleico (Uauy y Hoffman, 1991).

Los signos del déficit de ácidos grasos de la serie n-3 son más sutiles. Estos incluyen cambios en la piel que no se mejoran con ácido linoleico, alteraciones visuales y neuropatía periférica. Las alteraciones visuales y del sistema nervioso se deben probablemente al déficit de un derivado del ácido a -linolénico, el ácido docosahexaenoico (ADH).

De hecho, el elevado contenido de este ácido graso en la retina y en la corteza cerebral sugieren que éste es de importancia en las funciones visuales y cerebrales. El ADH constituye hasta un 50 por ciento del total de los ácidos grasos en los fosfolípidos de estos tejidos, aunque su rol específico en la fisiología y bioquímica de los tejidos neurales no ha sido totalmente caracterizado (Simopoulos, 1991; Treen ét al., 1992).

El déficit de AGE de la serie n-3 ha sido demostrado usando ácido linoleico puro como fuente de grasa o usando aceite de cártamo o girasol, que son muy ricos en ácido linoleico y bajos en ácido a -linolénico. La razón n-6:n-3 en estos aceites es de aproximadamente 250:1. Las fórmulas infantiles en polvo basadas en aceites de maíz o de maravilla usadas en algunas partes del mundo tienen razones n-6:n-3 superiores a 50:1, lo que puede condicionar un déficit de n-3, ya que la leche materna tiene una razón que varía de 5:1 a 15:1, dependiente del consumo de aceites ricos en ácido linoleico por parte de la madre (Neuringer et al., 1984; Neuringer et al., 1986; Tsang et al., 1993).

Los ácidos grasos n-3 como nutrientes esenciales en la infancia

Durante la última década, el interés en los requerimientos de AGE de la serie n-3 (ácido a -linolénico y ADH) se ha concentrado en los efectos en el crecimiento y el desarrollo cerebral. Se han estudiado niños de bajo peso al nacer alimentados con una fórmula artificial con grasa provista por el aceite de maíz como modelo de deficiencia de n-3 en el hombre. Se considera que el niño con muy bajo peso al nacer es particularmente vulnerable al déficit, ya que no tiene reservas grasas al nacer y es probable que tenga una insuficiente capacidad de elongar y desaturar el ácido a -linolénico. Durante la última década, se han conducido estudios suministrando fórmulas con bajo contenido de ácido a -linolénico, algunas de ellas suplementadas con ADH. Se ha determinado los cambios en la composición de los lípidos del plasma y tejidos, así como su impacto sobre el crecimiento físico y el desarrollo del sistema nervioso central (Uauy et al., 1990; Birch D.G, et al., 1992; Birch E.E. et al., 1992; Birch E. et al., 1993).

En estos estudios se han caracterizado los efectos del déficit de AGPI de la serie n-3 sobre los lípidos del plasma y tejidos y sobre el desarrollo visual. Al iniciar los estudios, las fórmulas infantiles eran muy bajas en ácido a -linolénico; como resultado de las investigaciones, ahora la gran mayoría de las fórmulas para niños con bajo peso al nacer han sido enriquecidas con ácido a -linolénico proveniente del aceite de soya, y en algunos países europeos y en Japón se ha adicionado ADH y ácido araquidónico (derivados de fosfolípidos de huevo o aceites marinos). También hemos demostrado en cultivo de células de retina humana que el déficit de ADH condiciona alteraciones en la fluidez de las membranas celulares y en el transporte de nutrientes y neurotransmisores a través de ellas. El reemplazo de los AGPI de la serie n-3 por AGPI de la serie n-6 o de la serie n-9 altera el desarrollo de la retina y de la función cerebral ligada a la visión (Uauy y Hoffman, 1991; Treen et al., 1992; Farquharson et al., 1992).

Los niños que recibieron aceite de maíz como fuente de grasa presentaron niveles de ADH significativamente más bajos que los que consumieron fórmulas suplementadas con n-3 provenientes de aceites marinos. El grupo que recibió aceite de soya tuvo niveles intermedios pero sólo en el que recibió aceite marino se alcanzaron los niveles de ADH observados en el grupo que fue alimentado con leche materna. Los niveles de ácido docosapentaenoico (ADP), que indican un posible déficit de ADH, fueron más altos en el grupo que recibió aceite de maíz.

La evaluación de la función de la retina demostró que el grupo con déficit de n-3 (aceite de maíz) requería más luz para tener una respuesta eléctrica mínima detectable (Figura). Mientras más bajos fueron los niveles de ADH mayor fue la cantidad de luz necesaria para que la retina respondiera. La sensibilidad de los bastones, fotoreceptores de la retina, en los niños alimentados con fórmula suplementada con ADH fue semejante a la observada en los que recibieron leche materna. Estos dos grupos tuvieron respuestas similares a la de niños normales que tenían una edad post gestación equivalente al grupo de prematuros al momento de ser estudiados.

En el seguimiento a los cuatro meses de edad, las alteraciones en la función de la retina fueron menores; sin embargo persistieron algunas alteraciones en la respuesta de la retina a la luz en los niños alimentados con aceite de maíz o de soya (Uauy et al., 1990; Birch D.G. et al., 1992; Hoffman y Uauy, 1992).

Los grupos que recibieron leche materna o suplementación con ADH también tuvieron una mejor agudeza visual medida con técnicas electrofisiológicas (método de los potenciales evocados visuales - PEV) o a través de métodos basados en el comportamiento del niño (método de la mirada preferencial de elección forzada -MPEF). El uso de aceite de soya no sirvió para normalizar el desarrollo visual de estos niños ya que la agudeza visual de este grupo fue semejante a la de los que recibieron aceite de maíz (véase la Figura). Esto sugiere que la provisión de ácido a -linolénico es insuficiente para producir normalidad bioquímica y funcional en los niños en comparación con los alimentados con leche materna (Birch E,E, et al., 1992).

Efecto de la composición grasa de la dieta temprana sobre la maduración de la función de retina y corteza cerebral en niños con bajo peso al nacer - Impact of fat composition of infant diets on the development of retinal function and cerebral cortex in children with low birthweight - Effet de la teneur en matières grasses du régime alimentaire initial sur la maturation de la fonction de la rétine et du cortex cérébral chez les enfants de faible poids à la naissance

Umbral: cantidad mínima de luz para detectar una respuesta de los fotoreceptores.
PEV: potenciales evocados visuales.
MPEF: mirada preferencial de elección forzada.
(*) diferencia significativa (p < 0,05) con respecto a la lecha materna.
Fuentes: Uauy et al., 1990; Uauy et al., 1991; Birch E.E. et al., 1992.

Sin embargo, los posibles efectos a largo plazo no pueden ser descartados ya que estudios en niños que murieron por muerte súbita durante la infancia han revelado que la dieta temprana influye en la composición del cerebro humano. Aquéllos que habían recibido leche materna tenían mayor contenido de ADH en la corteza cerebral que los que recibieron fórmula artificial. Más aún, las fórmulas con un alto contenido de ácido linoleico se asociaron con un menor contenido de ADH en la corteza cerebral (Farquharson et al., 1992; Birch E. et al.,1993).

Un estudio controlado de alimentación con leche materna (que contiene ADH) o fórmula artificial (que no contiene ADH) dio evidencia indirecta a favor de la existencia de efectos a largo plazo. El estudio reveló, a los ocho años de edad, una diferencia de 8 puntos en el cociente intelectual a favor del grupo que recibió leche materna. Los niños nacieron con bajo peso y lo único que explicó la diferencia en el cociente intelectual - luego de las correcciones por el nivel cultural y social de la madre- fue el haber recibido leche materna a través de una sonda puesta en el estómago por 30 días. Los estudios sobre los efectos del déficit de AGPI de la serie n-3 realizados por nosotros sugieren un posible mecanismo para tales observaciones (Lucas et al., 1992).

Es claro que los AGPI de la serie n-3 afectan el desarrollo de la retina y la función cerebral. Los niños con bajo peso al nacer requieren de ADH en la dieta ya que ellos no pueden formar suficiente cantidad de este AGE aun cuando se les proporcione ácido a -linolénico. A pesar de estos hallazgos, todavía existen fórmulas que contienen bajos niveles de ácido a -linolénico y algunos aún no reconocen la esencialidad de los ácidos grasos n-3 para el hombre. En 1991, la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición recomendó que en las fórmulas artificiales para niños con bajo peso al nacer que no reciben leche materna se adicionara no sólo ácido a -linolénico sino también ADH y ácido araquidónico (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Committee on Nutrition, 1991). En 1992, la Fundación Británica para la Nutrición (British Nutrition Foundation, 1992) y, en 1993, la Consulta conjunta de expertos FAO/OMS sobre grasas y aceites en la nutrición humana tomaron en cuenta esta recomendación. Recomendaciones definitivas para los niños con peso de nacimiento normal están pendientes.

Conclusión

En los países industrializados y en los grupos de altos ingresos en los países en desarrollo que presentan una alta prevalencia de mortalidad de origen cardiovascular, se está recomendando el consumo de carnes y productos lácteos bajos en grasas y colesterol. Esta situación puede dar origen a problemas para los grupos de bajos ingresos. En dichos grupos, el consumo de grasa es ya insuficiente. Este menor consumo de grasas y aceites podría tener un efecto negativo en el estado nutricional de energía en los niños y adultos activos de estas poblaciones. Además, debemos considerar que los alimentos de origen animal aportan otros nutrientes esenciales como elementos trazas, calcio y fósforo que difícilmente pueden ser aportados por otros alimentos (Pugliese et al., 1983).

Debemos considerar que en los niños el aporte de grasa es fundamental para un buen crecimiento, una actividad física vigorosa y un óptimo desarrollo intelectual, y por lo tanto debe mantenerse un buen aporte de grasas y aceite. Para los lactantes menores de seis meses la leche materna es la mejor fuente de grasas en cantidad y calidad. Para los niños entre seis meses y dos años un aporte en grasa cercano al 30 por ciento de las calorías totales es necesario para mantener una buena densidad energética de la dieta que asegure suficiente energía para la actividad física y para una buena reserva energética. Las grasas vegetales son la mejor fuente de grasa para estos grupos por su aporte de ácidos grasos esenciales y su buena digestibilidad. Los aceites de coco y palma, si bien aportan energía, no son una buena fuente de ácidos grasos esenciales. Es recomendable usar aceite de girasol, soya, maíz, oliva, u otro aceite vegetal de buena calidad. La manteca y otras grasas sólidas son aceptables sólo en condiciones de pobreza o cuando no hayan otras fuentes disponibles. Para el niño mayor de dos años se recomienda lo mismo que para la población adulta, es decir hasta un 30 por ciento de la energía limitando la cantidad de grasas saturadas a un 8 por ciento de las calorías totales. Debe considerarse que los niños excepcionalmente activos pueden necesitar un mayor aporte graso para asegurar una ingesta energética adecuada.

La disponibilidad de grasas en los países en desarrollo

En los países y los grupos de población, el origen de la energía alimentaria guarda una relación con el ingreso. En los países con un producto nacional bruto per capita inferior a 1 200 dólares EE. UU. las grasas representan sólo alrededor del 18 por ciento de las calorías totales; en aquellos de ingresos medios (2 500 a 5 500 dólares) este porcentaje sube al 30 por ciento y en los países con un ingreso per capita superior a 11 500 dólares, el porcentaje de calorías grasas alcanza al 35 por ciento o más. A distintos niveles de ingreso, el aporte de grasas vegetales permanece relativamente constante, aproximadamente 10 por ciento, en tanto que las grasas de origen animal, que representan alrededor de un 5 por ciento en los países pobres, aumentan a más del 30 por ciento en los países ricos (FAO/OMS, 1992).

En América Latina, la mayoría de los países tiene una disponibilidad de alimentos suficiente para cubrir las necesidades de energía de su población. Las excepciones son Bolivia, Honduras y Perú, con una adecuación del 92 al 95 por ciento con respecto a la norma básica de 100 por ciento. En estos tres países, del 60 al 70 por ciento del aporte energético proviene de los cereales, azúcar, raíces y tubérculos. La proporción de calorías proveniente de los aceites vegetales varía desde el 5 al 6 por ciento en Bolivia, Peru y Nicaragua, hasta cifras superiores al 10 por ciento en Brasil, República Dominicana y Venezuela. En varios países del área andina y América Central ha habido un aumento de la participación de los aceites vegetales en el aporte energético en la última década, que podría atribuirse al desarrollo de algunos proyectos de palma africana y a la caída de los precios internacionales de las oleaginosas que permiten aumentar la cantidad de grasa en la dieta con igual cantidad de dinero (FAO/OMS, 1993).

Las calorías grasas de origen animal presentan grandes variaciones en los países de la Región. Las grasas de las carnes, que en Argentina y Uruguay representan aproximadamente el 10 por ciento de las calorías totales, caen al 1 por ciento en los países centroamericanos y a un 5 a 7 por ciento en el resto de los países de la Región. En cuanto al aporte de calorías grasas proveniente de los productos lácteos, las cifras varían entre el 5 por ciento en Uruguay al 1 por ciento en los países centroamericanos (véase el Cuadro).

Estudios del consumo de alimentos de familias de distintos niveles de ingresos, realizados cada diez años en Chile, muestran importantes diferencias en la ingesta energética y el consumo de grasas entre el 20 por ciento de la población con menores ingresos y el 20 por ciento de la población con mayores ingresos. Si bien la proporción de grasas con respecto al total de calorías es semejante en ambos grupos, la diferencia en la disponibilidad de energía para el grupo de mayores ingresos duplica la disponibilidad del de bajos ingresos (2805 vs 1425 kcal). Esto significa que el grupo más pobre consume en promedio alrededor de 27 gramos diarios de grasas, en tanto que el grupo más rico consume aproximadamente 68 gramos diarios (INE, 1988).

Al estudiar el origen de las calorías consumidas por niños de un año de edad en familias de bajo nivel socioeconómico en Chile, se ha observado que las calorías grasas representan aproximadamente el 18 por ciento del total. El 4 por ciento de las calorías totales proviene de los aceites vegetales y el 12 por ciento o más de las grasas de la leche. Es necesario señalar que en Chile los menores de seis años reciben leche en polvo con un 26 por ciento de materia grasa que es entregada gratuitamente por el Estado, dos kilos mensuales, a todos los beneficiarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud (Olivares, 1986).

Contribución porcentual de las grasas a la energía alimentaria total en países seleccionados de América Latina (1988-1990) - Percentage contribution of fats to total food energy in selected countries of Latin America (1988-1990) - Contribution relative des matières grasses à l'apport énergétique total en Amérique latine, par pays (1988-1990)

País

Aceites vegetales

Carnes

Lácteos

Otros

Total % kcal

Argentina

10

9

3

9

31

Bolivia

5

5

1

9

20

Brasil

13

4

2

6

25

Colombia

8

4

3

12

27

Costa Rica

11

3

3

8

25

Chile

7

4

3

9

23

Guatemala

6

1

1

5

13

Honduras

10

1

1

8

20

Nicaragua

5

1

1

6

12

Paraguay

9

6

1

9

25

Perú

6

3

1

8

18

Uruguay

6

10

5

9

30

Fuente: FAO/OMS (1993).

Referencias

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