Modelo de evaluación de riesgos sanitarios derivados
del consumo de agua y alimentos

JOSE LUIS FLORES LUNA

José Luis Flores Luna es Director de Vigilancia Sanitaria, Comisión Federal
para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Secretaría de Salud, México.

La agenda de gobierno suele entenderse como el conjunto de problemas, demandas o asuntos que los gobernantes han seleccionado y ordenado como objeto de su acción y, más propiamente, como asuntos sobre los que han decidido o considerado actuar. Las ideas y valoraciones que se tienen de la composición y causas de los problemas son fundamentales para definir una actuación. Los responsables de la toma de decisiones deben determinar en primer término si un asunto ha de ser incluido en la agenda de gobierno y si puede ser tratado en el ámbito de las opciones de acción. De hecho, definir un problema es de alguna manera delimitar la probabilidad, tipo y alcance de la solución. La estructuración de una agenda, la definición del problema y el análisis de las opciones de acción son por ende actividades interdependientes (Aguilar, 2000).

En términos generales, los riesgos sanitarios pueden ser agudos o de corta exposición, o crónicos o de larga exposición. Se considera que los riesgos microbiológicos de mayor importancia forman parte de las afecciones agudas (Kuiper-Goodman, 1998), y que están seguidos por los riesgos causados por ficotoxinas (toxinas de algas microscópicas, por ejemplo la ciguatoxina y la saxitoxina); fitotoxinas (por ejemplo, toxinas de algunos vegetales); micotoxinas (por ejemplo, aflatoxinas); contaminantes antropogenéticos (por ejemplo, arsénico y cianuro), y aditivos de menor importancia como los residuos de plaguicidas. Complementariamente, los riesgos crónicos, en orden de importancia, son los derivados de micotoxinas, contaminantes antropogenéticos, dietas no equilibradas, ficotoxinas, contaminantes microbiológicos, residuos de plaguicidas y aditivos alimentarios. El grado de exposición de una población a los riegos depende de la frecuencia de contaminación y del nivel de contaminación de los alimentos. Otro factor que cabe considerar son los patrones de consumo, que se vinculan a aspectos socioeconómicos y culturales, características étnicas, estacionalidad, diferencias de edad, de región y de comportamiento, y preferencias del consumidor. La duración y gravedad de la enfermedad resultante de la ingestión de un alimento no inocuo están relacionadas con el peligro biológico, químico o físico a que puede estar expuesta la persona y a las propiedades del alimento que pueden ser alteradas por factores de patogenicidad, que son peligrosos (FAO y OMS, 2000).

Identificación de los grandes problemas sanitarios de origen microbiológico

Para identificar los grandes problemas sanitarios es necesario estimar las probabilidades de incidencia de las enfermedades y su impacto negativo en la salud pública. En el contexto general de las enfermedades de origen microbiológico transmitidas por el agua y los alimentos de un país, un estado, una provincia o una región, es posible identificar las que son prioritarias y determinar las estrategias generales de intervención, fundándose en la información epidemiológica pasiva y en estudios epidemiológicos. Este artículo propone un modelo constituido por tres variables (Flores, 2002):

• la incidencia de las enfermedades potencialmente transmitidas por los alimentos (ETA potenciales) y el agua, según los registros del sistema de información epidemiológica existente;
• el crecimiento anual de la incidencia de las ETA potenciales;
• la gravedad de las enfermedades, estimada a partir de la relación entre los casos de infección registrados y el número total de casos, o la mejor información disponible.

Inicialmente es necesario identificar el efecto adverso en la salud asociado potencialmente al peligro eventual que representan el agua o los alimentos. Existen varios tipos de estudios epidemio-lógicos que son particularmente útiles para la identificación de los grandes problemas sanitarios: (1) las estadísticas oficiales de vigilancia epidemiológica; (2) los estudios epidemiológicos de una localidad o región, y (3) la investigación de brotes.

La incidencia de las enfermedades

La vigilancia epidemiológica pasiva proporciona de manera sistemática la incidencia de ciertas enfermedades que afectan a la población; sin embargo, solo refleja los pedidos de atención y presenta muchas limitaciones para un análisis de peligros debido a las dificultades para establecer claramente la causalidad de las patologías. Los estudios epidemiológicos son la mejor fuente de información para la identificación de peligros porque están basados en la población humana, y gene-ralmente vinculan la infección o intoxicación con el agente de la enfermedad, y pueden proporcionar datos representativos de la localidad o región donde se presenta la enfermedad, por sexo, grupos de edad y factores de riesgo. Finalmente, la investigación de brotes causados por agua y alimentos puede ofrecer una información muy útil, ya que establece cuál es el alimento y el peligro causantes de la afección, el lugar de consumo y de preparación del alimento (Jaykus, 1996) y la índole de la enfermedad.

Las estadísticas de enfermedades gastrointestinales del Sistema nacional de vigilancia epidemiológica de México incluyen enfermedades estadísticamente significativas para la salud pública del país, como el absceso hepático amebiano, la amebiasis intestinal, la fiebre tifoidea, la giardiasis, la intoxicación alimentaria bacteriana, la paratifoidea y otras salmonelosis, la shigelosis, la infección intestinal debida a virus y otros organis-mos y otras infecciones intestinales mal definidas debidas a protozoarios. Existen además otras patologías que pueden transmitirse por alimentos, como la brucelosis, la teniasis, la cisticercosis y la hepatitis vírica A, o patologías parasitarias como la ascariasis que no generan diarrea.

Debido a la insuficiente información de brotes disponible, para estimar la probabilidad de incidencia de una enfermedad se utiliza el número de nuevos casos por 100 000 habitantes de ETA potenciales (este método permite elimi-nar del cálculo el efecto del crecimiento demográfico). La incidencia de las ETA potenciales en México entre 1996 y 2000 se presenta en el Cuadro 1.

Tendencia del crecimiento anual de las enfermedades

La tendencia de crecimiento anual de las enfermedades -segunda variable del modelo- se consideró necesaria porque permitiría determinar si una enfermedad se encuentra o no bajo control cuando su crecimiento es negativo o positivo.

El crecimiento anual en un período de cinco años es calculado por medio de mínimos cuadrados en ecuaciones lineales: y = b + m^* x; donde m es la pendiente; y, la incidencia de las ETA potenciales; y x son los años. El creci- miento lineal promedio en el período de cinco años c se calcula a partir de: c = (m/y promedio)^*100.

El mapa de incidencia vs. crecimiento anual muestra de manera gráfica el comportamiento y magnitud de las ETA potenciales en un período de cinco años (Figura 1). En ordenadas, en escala logarítmica, se encuentra la tasa de incidencia por 100 000 habitantes del último año del período de referencia, es decir 2000 y, en abscisas, el crecimiento anual promedio de las enfermedades durante los últimos cinco años estudiados (1996-2000).

FIGURA 1

Mapa del comportamiento de ETA potenciales, 1996-2000

Para el cálculo del porcentaje de creci-miento anual de la enfermedad también se evaluó el uso de ecuaciones exponenciales o semilogarítimicas para ajustar datos similares; sin embargo se consideró más útil la ecuación lineal para un uso corriente en la ponderación de las estrategias de intervención, porque permitía evaluar el comportamiento de una enfermedad comparando el número acumulado de casos del año en curso con los del año anterior, con solo cuatro semanas de retraso, tan pronto como la información estuviera disponible electrónicamente. Así pues, el crecimiento actualizado de una enfermedad en un estado del país se puede obtener basándose en la información estadística más reciente de casos semanales publicada por la entidad fede-rativa en la página Web de la Dirección General de Epidemiología: http://www.salud.gob.mx/

La gravedad de las enfermedades

La gravedad de las enfermedades -tercera variable del modelo- se estima a partir de datos que permiten estimar qué fracción del número total de casos o infecciones es la que se registra oficialmente.

Se presume que las enfermedades bacterianas de mayor gravedad serán objeto de menor subregistro, y que las de menor gravedad serán objeto de mayor subregistro. Mead et al. (1999) estimaron para los Estados Unidos un subregistro de 2 para los patógenos que generalmente causan enfermedades graves (por ejemplo, Clostridium botulinum y Listeria monocytogenes); un subregistro de 20 para los patógenos causantes de diarrea con sangre (por ejemplo, E. Coli 0157:H7 y Shigella) y un subregistro de 38 para patógenos que causan principalmente diarrea sin sangre (por ejemplo, Salmonella y Campylobacter).

Diversos autores estiman que el subregistro de gastroenteritis -la relación entre el número de personas que padecen gastroenteritis y el número de las que solicitan atención médica (Committee on Salmonella, 1969; Edel, Van Schothorst y Kalpelmacher, 1977; Gangarosa, 1978) - varía de 1 a 25 (Hauschild y Brian, 1980) a 1 a 100. Fernández (2000), partiendo de 5 147 611 casos anuales de enfermedades diarreicas, con un ajuste conservador del 50 por ciento de los casos no transmitidos por alimentos y un subregistro de 1 a 100, estimó en 257 millones el número de casos de gastroenteritis en México causados por el consumo de alimentos, equivalentes a 2,5 episodios al año por persona.

Independientemente del sistema de vigilancia, muchas enfermedades transmitidas por alimentos no son registradas porque el paciente enfermo no pide cuidado médico. Por lo tanto, es necesario considerar el subregistro para cada enfermedad a nivel individual. Para estimarlo, un factor que se considera relevante es la gravedad de la afección. En el Cuadro 2 se enumeran microorganismos patógenos seleccionados causantes de enfermedades transmitidas por alimentos agrupados de acuerdo con la gravedad de las enfermedades que causan. Las tres categorías de gravedad (Silliker et al., 1980; Dillon y Griffith, 1996) son: "gravedad alta"; "gravedad media y difusión potencial extensa", y "gravedad baja y difusión limitada".

Considerando los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 1988, las cuatro encuestas sobre diarreas realizadas entre 1985 y 1993, y el número de casos oficialmente registrados se ha obtenido un subregistro de enfermedades diarreicas en niños menores de cinco años de 1 caso por 14,8 a 23,4 episodios; y de 1 caso por 27,3 episodios para individuos mayores de 5 años. Estas cifras de subregistro se aplican a las enfermedades infecciosas intestinales (CIE Rev. 10 A01-A03, A04, A05, A06.0, A06.3, A06.9, A07.0, A07.1, A07.2-A07.9, A08-A09).

Este estudio estimó el subregistro de las enfermedades de "gravedad alta" en 10 veces menor al subregistro general por grupo de edad. Para el cálculo del cólera la gravedad se estimó en 1 caso por 1,7 episodios debido a la atención "especial" que esta enfermedad ha recibido; y para la fiebre tifoidea y la brucelosis, de 1 caso por 2,3 episodios.

A las enfermedades de "gravedad media y difusión potencial extensa" se aplicó el subregistro general de las enfermedades infecciosas intestinales, es decir de 23,4 episodios por caso registrado, valor aplicable a la paratifoidea y otras salmonelosis, a la shigelosis e infecciones intestinales debidas a virus y otros orga-nismos y a las infecciones mal definidas.

Para las enfermedades de "gravedad media y difusión limitada", se consideró un subregistro mayor al promedio. Las intoxicaciones bacterianas de origen alimentario se consideraron representadas por las patologías causadas por el S. aureus, que en términos generales son menos graves. Los casos de "gravedad media y difusión limitada" se estimaron a partir del balance de las enfermedades infecciosas intestinales, de las enfermedades de "gravedad media" y de las enfermedades de "gravedad media y difusión potencialmente extensa", y por lo tanto su gravedad se estimó en 1/54.

Las parasitosis como la amebiasis intestinal, el absceso hepático amebiano, la giardiasis, otras infecciones intestinales debidas a protozoarios, el complejo tenia-sis-cisticercosis, la ascariasis y otras helmintiasis duran de semanas a años; algunas son asintomáticas, y los estudios epidemiológicos realizados en México indican frecuentemente una alta prevalencia, sin embargo rara vez son identificadas como agentes etiológicos causantes de brotes de ETA.

La estimación de la gravedad de las enfermedades causadas por parásitos es de índole diferente. En condiciones estables y cuando el número de casos es igual al número de enfermedades registradas, la prevalencia es igual a la incidencia anual multiplicada por la duración de la enfermedad en años. Entonces, la gravedad definida como el número de casos dividido por el número total de afecciones se calculará proporcionalmente a la incidencia (nuevos casos por año por 100 000 habitantes) y a la duración promedio de la enfermedad (en años), y será inversamente proporcional a la prevalencia (fracción de la población que padece la enfermedad), según la relación:

Se estima que el 20 por ciento de la población de México es portadora de amebiasis intestinal y que sólo el 2 por ciento presenta la sintomatología de la enfermedad. El período en que el indivi duo puede ser portador varía de algunos meses a dos años (Conde-Bonfil y Mora-Zerpa, 1992); el individuo puede dejar de ser portador espontáneamente. Basán dose en una duración promedio de 0,4 años y una incidencia de 1 362 casos por 100 000 habitantes en el año 2000, se estimó la gravedad en 1/37.

El absceso hepático amebiano puede evolucionar después de días o meses a partir de un cuadro disentérico; pero en casi el 50 por ciento de los casos no es aparente ningún indicio clínico de amebia-sis intestinal (Guerrant, 1986). Se consideró el absceso hepático amebiano como una afección de gravedad alta, y debido a la carencia de información adicional se estimó la gravedad en 10 veces menor a la de la amebiasis intestinal, es decir 1/3,7.

La frecuencia de infecciones conT. solium, según informes contenidos en estudios epidemiológicos realizados antes de 1994, varía del 0,2 al 3,4 por ciento (Sarti y Gutiérrez, 1986; Flisser, 1994; Sarti, 1997); el parásito adulto se presenta en todas las edades y alcanza su pico en grupos de edades de 16 a 45 años. Los estudios recientes de seroprevalencia de teniasis confirman el carácter endémico de la infección en México, con valores entre 0,5 y 1,5 por ciento en población urbana de soldados y sus familiares en la Ciudad de México (García-García et al., 1999) y en zonas rurales de Yucatán, respectivamente (Rodríguez-Canul et al., 1999). Según estos datos se estimó la duración promedio de la enfermedad en 20 años, y la prevalencia promedio en el 1,8 por ciento. Las estadísticas oficiales indican, de 1996 a 2000, una incidencia de 3,5 casos por 100 000 habitantes, lo que indicaría una gravedad de 1/26.

La expresión clínica de la cisticercosis es polimórfica; la enfermedad puede ser asintomática o bien incapacitante, y en ciertas ocasiones es mortal. La frecuencia registrada de anticuerpos anticisticerco, en el período 1990-1994, basándose en técnicas como el ensayo inmunoenzimático (ELISA) y la inmunoelectrotransferencia (IET), indi-can que alrededor de un 10 por ciento de la población está en contacto con el parásito pero no necesariamente con la enfermedad (Sarti, 1997). La seroprevalencia de cisticercosis humana es del 3,7 por ciento en las zonas rurales de Yucatán (Rodríguez-Canul et al., 1999), y del 12,2 y 5,8 por ciento respectivamente en la población urbana de soldados y sus fami-liares en la Ciudad de México. García-García et al. (1999) indican valores y factores de riesgos similares en las zonas rurales y urbanas. Para estimar la gravedad de la cisticercosis se estimó una prevalencia promedio del 5 por ciento, una incidencia promedio entre 1996 y 2000 de 1 caso por 100 000 habitantes, y una duración de la enfermedad de 15 años, ya que los síntomas pueden descubrirse hasta 30 años después de la infección. La gravedad es de 1/333.

La ascariasis es más frecuente en el medio rural. Diversos estudios recogen datos de prevalencia, derivados de estudios coproparasitoscópicos, del 39 por ciento en una villa rural de Yucatán (Rodríguez-Canul, et al., 1999); del 1 al 16 por ciento, en con prevalencia máxima en el grupo de edad de 5 a 14 años, en la zona agrícola del valle del Mezquital donde se utilizan aguas residuales; del 0 al 3 por ciento en la zona agrícola que depende de lluvias de temporal (Cifuentes et al., 1993; Cifuentes et al., 1994), y del 1 al 3 por ciento en la población urbana (García-García et al., 1999). Cuando en el orga-nismo solo hay unas pocas larvas, la enfermedad puede estar presente de forma asintomática, pero si son numerosas, la sintomatología puede ser grave. Los síntomas dependen de la localización del parásito. Una prevalencia intermedia observada del 10 por ciento en la población rural y urbana, una duración promedio de la enfermedad de un año y una incidencia promedio de 437 casos por 100 000 habitantes en el período 1996-2000 permitieron estimar una gravedad de 1/23.

Para la giardiasis, se dispone de datos de prevalencia derivados de análisis coproparasitoscópicos del 6 por ciento en una villa rural de Yucatán (Rodríguez-Canul et al., 1999) y del 2,3 al 21 por ciento con una prevalencia máxima en el grupo de edad de 0 a 4 años en la zona agrícola del valle del Mezquital (superior al 1,6 por ciento) (Cifuentes et al., 1993; Cifuentes et al., 1994). La infección se presenta de forma asintomática en el 13 por ciento de los adultos y en el 50 por ciento de los niños (Wolfe, 1992), o bien según un cuadro clínico que consiste en diarrea persistente acompañada de signos de malabsorción, deshidratación e insuficiencia ponderal. La duración estimada de la enfermedad es de 7 a 14 días en el primer caso, y de algunos años en el segundo; la duración promedio es de un año. La prevalencia promedio es del 10 por ciento, y la incidencia oficial promedio en el período 1996-2000 fue de 71 casos por 100 000 habitantes, por lo que la gravedad se calculó en 1/141.

Estudios realizados para determinar la frecuencia de las parasitosis por protozoarios en México (Tay et al., 1978) indicaron como principales agentes Entamoeba coli (38 por ciento), Giardia lambia (19 por ciento), Entamoeba histolytica (16 por ciento), Endolimax nana (14 por ciento), Thrichomonas homini (12 por ciento), Iodamoeba butschlii (9 por ciento) y Chilomastix mesnili (4 por ciento). De estos sólo G. y E. histolytica son patógenos.

Entre las otras infecciones intestinales causadas por protozoarios quedan inclui-das las infecciones por Ballantidium coli y Cryptosporidium parvum, que se suelen confundir con la amebiasis y la giardiasis. La criptosporidiasis es una enfermedad emergente que ha encontrado un nicho en el grupo de individuos con SIDA. Tanto para la amebiasis como para la giardiasis se dispone de métodos de diagnóstico morfológico estandarizados, pero el examen microscópico de muestras fecales en condiciones ideales no tiene más de un 80 por ciento de eficiencia cuando se analizan tres muestras fecales consecutivas. En el caso de la giardiasis este examen es aún menos eficiente, y es necesario recurrir a otros métodos invasivos como la biopsia de duodeno (Ximénez, 2002). Debido a esta dificultad, la estimación de la gravedad de las otras infecciones intestinales causadas por protozoarios ha arrojado cifras similares a las de la giardiasis, es decir de 1/141.

La gravedad de las otras helmintiasis se consideró similar a la de la ascariasis, es decir de 1/23. La gravedad de la hepatitis vírica A se estimó a partir de datos de seroprevalencia de virus de hepatitis A por grupos de edad en México (Tapia-Conyer et al., 1999). Se estimó en 2 440 000 el número de personas enfermas en 1998 por grupo de edad, a partir del porcentaje de la muestra que presentaba seroprevalencia. El número de casos registrados ese año fue de 18 695, y por consiguiente la gravedad se calculó en 1/130.

En la Figura 2 se ilustran, en ordenadas, las tres variables de riesgos de ETA potenciales en una escala semilogarít-mica de la incidencia; en abscisas, se da el logaritmo del inverso del subregistro, y al lado del número de casos se indica la tasa anual de crecimiento o de disminución durante los últimos cinco años.

FIGURA 1

Mapa de incidencia de ETA potenciales, 1996-2000

La estrategia de actuación puede derivarse entonces de la "posición", es decir del impacto o gravedad de la enfermedad: mientras más a la derecha se ubique la enfermedad, mayor es su gravedad; y mientras mayor es la probabilidad de aparición de la enfermedad (posición más elevada en ordenadas), mayor es el riesgo de incidencia. En función de un crecimiento anual promedio de cinco años, la estrategia de intervención consistiría en buscar nuevos esquemas de solución si se observase un crecimiento anual positivo, ya que esto significaría que la enfermedad estaría fuera de control; en cambio, si el crecimiento fuese negativo, la estrategia consistiría en intensificar y ampliar las actuaciones de control. El mapa se ha dividido en cuadrantes, y las líneas divisorias se han trazado considerando el conjunto de enfermedades.

En el cuadrante superior derecho (II) se encuentran las enfermedades de mayor riesgo. Estas enfermedades requieren intervenciones rápidas y decisivas, y para ello es indispensable identificar sus agentes etiológicos. La fiebre tifoidea de probabilidad intermedia disminuye al -7 por ciento, y el absceso hepático amebiano al -4 por ciento. Para investigar estrategias adicionales de control de ambas patologías es necesaria una asignación prioritaria de recursos.

En el cuadrante superior izquierdo (I) -enfermedades de menor gravedad y alta probabilidad de incidencia-, se encuentra la amebiasis intestinal, que disminuye ligeramente al -2 por ciento por su asociación con el absceso hepático amebiano, de alta prevalencia. Esta enfermedad requiere medidas generales de control para que disminuya ulteriormente. Las demás enfermedades -la intoxicación alimentaria bacteriana, otras infecciones intestinales debidas a protozoarios, la giardiasis y la hepatitis vírica A- requieren medidas generales para fomentar su crecimiento negativo.

En la "frontera" entre los cuadrantes I y II -enfermedades de alta probabilidad y riesgo intermedio-, se encuentran la shigelosis (invariable, al 0 por ciento) y la ascariasis; estas enfermedades disminu-yen al -7 por ciento, son de gravedad media y requieren actuaciones decisivas para que se produzca, en el caso de la primera, una disminución real, y en el de la segunda, una aceleración del ritmo de disminución. La paratifoidea y otras salmonelosis disminuyen al -9 por ciento; las infecciones intestinales por otros organismos crecen en un 3 por ciento, y las otras helmintiasis registran un -8 por ciento. Estas enfermedades son causadas por patógenos no suficientemente determinados y requieren ulteriores estudios de identificación de agentes patógenos de major riesgo para ser combatidas.

En el cuadrante inferior derecho (III) -enfermedades de alta gravedad y baja probabilidad, figuran las ETA potenciales, que si bien son de impacto consi-derable tienen escasas probabilidades de manifestación.

El cólera y la brucelosis han disminuido al -64 y -25 por ciento, respectivamente. La estrategia de control de estas patologías es ampliar las medidas que han dado buenos resultados para reducir las probabilidades de incidencia.

En el cuadrante inferior izquierdo (IV) -enfermedades de bajo riesgo y baja probabilidad, se encuentra el sistema teniasis-cisticercosis, cuyo comportamiento está bajo control. La teniasis ha disminuido al -27 por ciento, y la cisticercosis al -13 por ciento. La estrategia de control consiste en mantener las acciones que están teniendo éxito y en vigilar continuamente la tendencia de los casos que no se ha conseguido controlar por completo.

Basándose en este análisis, en los Cuadros 3, 4 y 5 se presentan los tres conjuntos de patologías agrupados por prioridades de atención.

• Enfermedades potencialmente transmitidas por el agua o alimentos que por su gravedad e incidencia requieren actuaciones de erradicación contundentes (Cuadro 3).
• Enfermedades potencialmente transmitidas por alimentos que por su alta gravedad requieren intensificar las actuaciones específicas y contundentes llevadas a cabo por las entidades federativas en zonas donde su completo control aún no se ha conseguido (Cuadro 4).
• Enfermedades potencialmente transmitidas por alimentos que por su gravedad e incidencia requieren actuaciones contundentes para su erradicación, pero que al no estar identificadas impiden llevar a cabo una estrategia efectiva (Cuadro 5).

Identificación de riesgos económicos

La calidad sanitaria de los alimentos, y en particular la de las hortalizas y frutas frescas, pescados, crustáceos y moluscos, es fundamental para poder mantener e incrementar el volumen las exportaciones de alimentos de México. Si los productores y la industria no logran mejorar los procesos de elaboración y control, y si el Estado no implementa medidas que ofrezcan garantías a los go-biernos de los países importadores de que México cumple con los requisitos de inocuidad alimentaria, los exportadores encontrarán grandes dificultades para mantener o aumentar el volumen de las exportaciones. Además, los ingresos en divisas, el empleo y las posibilidades de desarrollo se verán negativamente afectados (Cuadro 6).

Los Estados Unidos son el principal destino de las exportaciones mexicanas; según las estadísticas de detenciones de mercancías procedentes de México en ese país, los siguientes peligros microbiológicos deben ser objeto de atención prioritaria:

• Salmonella spp. en frutas, jugo de naranja, productos pesqueros, y chocolate. (La paratifoidea y otras salmonelosis se incluyen entre los grandes problemas de salud identificados.)
• Shigella spp. en hortalizas frescas. (La shigelosis se incluye entre los grandes problemas de salud identificados.)
• Cyclospora cayetanensis en hortalizas frescas. (C. cayetanensis se incluye entre "otras infecciones por protozoarios".)
• Listeria monocytogenes en guacamole y queso fresco. (L. monocytogenes no ha sido identificada por el sistema de vigilancia.)

El turismo internacional, que es una fuente de divisas considerable para México, podría verse obstaculizado por los casos de diarrea del viajero por consumo de alimentos contaminados. Un indicador pertinente son los estudios subjetivos derivados de encuestas reali zadas por los operadores de paquetes turísticos durante el viaje de retorno. Una encuesta de 5 086 turistas ingleses, llevada a cabo durante el verano de 1999, indicó que el 42,8 por ciento de los entrevistados presentó trastornos estomacales, que muestran la incidencia de la diarrea del viajero (Cartwright, 1999). La diarrea del viajero se presenta entre 5 y 15 días después de la llegada al lugar que se visita. La diarrea es generalmente líquida, no inflamatoria, sin sangre y su duración es de 1 a 5 días. En 15 estudios sobre la etiología de esta diarrea en países latinoamericanos, incluido México, se observó que:

• en aproximadamente la mitad de los casos (28-72 por ciento) el agente etiológico fue la E. coli enterotoxi-génica (incluida en la identificación de los grandes problemas de salud bajo la clasificación de "infecciones intestinales por otros organismos");
• el segundo agente más frecuentemente identificado fueron los rotavirus (0-36 por ciento) (incluidos en la identificación de los grandes problemas de salud bajo la clasificación de "infecciones intestinales por otros organismos") y;
• en tercer lugar se encontraron Shigella (0-30 por ciento) (incluida en la identificación de los grandes problemas de salud bajo la clasificación de shigelosis) y Salmonella (0-16 por ciento) (incluida en la identificación de los grandes problemas de salud bajo la clasificación de "paratifoidea y otras salmonelosis") (Valdespino et al., 1993).

El carácter endémico de estas enfermedades es consecuencia de un san ea miento inadecuado y de la presencia relativamente alta de portadores asintomáticos en la población, especialmente entre quienes preparan y sirven los alimentos, y de deficientes condiciones de almacenamiento de los alimentos (Fernández, 2000).

CUADRO 6 Principales enfermedades y sus riesgos
ETA	RIESGO PARA LA SALUD	RIESGO PARA LAS EXPORTACIONES	RIESGO PARA EL TURISMO
1. Fiebre tifoidea*
2. Amebiasis intestinal*
3. Shigelosis*
4. Brucelosis
5. Cólera
6. Paratifoidea/salmonelosis*
7. Infecciones intestinales causadas por otros organismos*
8. Listeria monocytogenes
* Enfermedad clasificada como diarreica.

Dar prioridad a las actuaciones preventivas y de control

La gestión de riesgos requiere dar carácter prioritario a las actuaciones destinadas a reducirlos eficazmente; sin embargo, no se trata de reducir los riesgos per se. Determinar el riesgo, su impacto y los beneficios derivados de su reducción puede constituir un mecanismo para faci-litar la inclusión de las acciones de reducción de riesgos en los objetivos de política.

Cuanto mayor sea el conocimiento de las causas de contaminación y mejores sean los datos de exposición de que se disponga, mayor será la posibilidad de que las actuaciones preventivas y de control identificadas conduzcan a la reducción del riesgo. Proponer diversas alternativas de intervención para cada enfermedad; identificar los objetivos de reducción de riesgos y establecer los costos marginales para lograr dichos objetivos; comparar alternativas y seleccionar la estrategia más efectiva son los elementos que permiten establecer priori-dades, sobre todo para las enfermedades endémicas. Resulta evidente que el agua y los alimentos se han de considerar simultáneamente, y que la cadena productiva, desde la producción hasta el consumo, se ha de considerar como una entidad integral.

Si se admite que el riesgo total de una enfermedad es la suma de diversos riesgos causados por diferentes mecanismos de transmisión, el riesgo total sería la suma de los riesgos de transmisión por el agua (w), por los alimentos (a_i), de persona a persona (pp), y por contacto ano-mano-boca (amb); la importancia de la contribución de transmisión es depen-diente del agente o de los agentes patógenos causantes de la enfermedad:

donde r es el riesgo representado por el agente etiológico solo o agrupado bajo la enfermedad identificada objeto de informe. Generalmente los informes de enfermedades contenidos en las estadísticas epidemiológicas se refieren a grupos de enfermedades de síntomas "insuficientemente diferenciados", causadas por especies de microorganismos patógenos diferentes, por ejemplo Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum de tipo A, B y F agrupados bajo "intoxicaciones alimentarias de origen bacteriano", con dosis, respuesta, morbilidad y mortalidad muy diversas, debido a las capacidades de diagnóstico limitadas de los centros de atención médica.

Una estimación del riesgo de enfermedad desde el punto de vista epidemio-lógico, que da un valor determinístico basado en la mejor información disponible, es el número anual de casos estimados dividido por la población total:

Para determinar la contribución de los alimentos al riesgo de enfermedad, conviene agruparlos en familias, con objeto limitar su número. La agrupación se realiza en función de las características comunes de las materias primas, de la elaboración o de las propiedades específicas del producto, y según los peligros comunes identificados dentro del grupo (por ejemplo, productos lácteos, queso o queso fresco). Asimismo, procediendo de su importancia epidemiológica, la contribución de un alimento al riesgo de enfermedad puede especificarse mediante el siguiente enunciado: "pollo: paratifoideas y otras salmonelosis".

De esta metodología de agrupación se desprende que los riesgos tendrán un valor relativo (y no absoluto); y que se habrán de utilizar para la identificación de las medidas preventivas que los reduzcan más efectivamente mediante un proceso iterativo-interactivo de aproximaciones sucesivas, incluido el proceso de evaluación cualitativa o cuantitativa de riesgos microbiológicos.

La magnitud del nivel de riesgo que es posible reducir, comparado con el nivel actual de riesgo, determinará el impacto posible de las enfermedades en los distintos sectores productivos e indus-triales. Una reducción objetivo pequeña en la incidencia de una enfermedad atribuible a un alimento específico (por ejemplo, del 5 por ciento) puede afectar a aquellas empresas que en la actualidad no cumplen con las buenas prácticas sanitarias y las reglamentaciones existentes. Una reducción objetivo moderada en la incidencia de una enfermedad (por ejemplo, entre el 5 y 25 por ciento) puede hacer necesaria la adopción de "mejores prácticas" en todo un sector industrial. Una reducción objetivo mayor (por ejemplo, superior al 25 por ciento) puede hacer necesaria la adopción de nuevas tecnologías. Las reducciones de incidencia de enfermedades causadas por riesgos asociados con un alimento específico dependerán de la calidad sanitaria del alimento y de la situación tecnológica en que se encuentra el sector industrial.

Conclusiones

El objetivo de los países al fortalecer sus sistemas de control de alimentos es reducir los riesgos que el consumo de alimentos puede representar para la población, y contribuir al desarrollo económico y social. Por lo tanto, es necesario identificar los grandes problemas asociados al consumo del agua y alimentos, y estimar los riesgos basándose en la mejor información disponible, utilizando indicadores ya existentes o diseñando nuevos indicadores que permitan obtener pruebas de exposición y de impacto de las enfermedades en la salud pública, y efectuar el seguimiento de los beneficios derivados del sistema de vigilancia.

En el contexto general de las enfermedades potencialmente transmitidas por el agua y los alimentos de origen microbiológico se identificaron las enfermedades más importantes. También se determinaron las estrategias generales de intervención basándose en la información epidemiológica pasiva y en los estudios epidemiológicos disponibles. Se utilizó para ello un modelo de tres variables: la incidencia de las enfermedades potencialmente transmitidas por el agua y los alimentos; su crecimiento anual, y la percepción de la gravedad de la enfermedad.

La estructuración de la agenda estratégica de protección contra riesgos sanitarios requiere la definición de los problemas sanitarios y el análisis de las opciones de actuación según un criterio de interdependencia, es decir que es necesario dar prioridad a las actuaciones que reduzcan más efectivamente los riesgos y no los riesgos per se.

Es conveniente que los países utilicen el enfoque de gestión de riesgos y forta-lezcan sus sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos. Este enfoque permitirá que la asignación de prioridades de actuación y de toma de decisiones se haga de forma sistemática, que se base en hechos indicativos científicos y que fomente la acumulación de cono-cimientos. Se necesita mayor información relacionada con los efectos que las diferentes etapas de la cadena de producción-consumo pueden tener sobre la supervivencia de los microorganismos en los alimentos, especialmente aquellos que se sospecha puedan ser de mayor riesgo. Estas pautas harán posible realizar en el futuro una evaluación de riesgos cuantitativa útil que responda a demanda.

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