SECCIÓN D - HACIA UN PROGRAMA EXITOSO DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN COMUNITARIO

El éxito de un programa reside de una parte en su habilidad de lograr sus objetivos, los que para un programa de nutrición debe significar mejor estado nutricional, y por otra parte, su habilidad a sostener dichos logros. Estos aspectos y sus complejidades implícitas, han sido discutidos previamente, ampliamente ilustrados por las experiencias de los estudios de caso y los exámenes teóricos. Ahora volvemos a las repercusiones prácticas de estos resultados en un programa de nutrición comunitario. Para decirlo simplemente, ¿cómo se logra el éxito?

• Creando un entorno macro de apoyo

En muchos países dicho entorno ya existe, pero aún cuando exista, el apoyo y la firme voluntad podrían necesitar ser reorientados. A menudo el entorno macro de apoyo se traduce en un enfoque de bienestar, o si hay una carencia de comprensión de las causas de la malnutrición, conduce a un enfoque curativo o a programas interminables de alimentación complementaria. Muchos países sostendrían que tienen un contexto de apoyo dado que son signatarios de numerosas declaraciones sobre nutrición o relacionadas a la nutrición. Tales declaraciones son útiles, pero en sí mismas no lograrán el tipo de apoyo necesario.

Crear un entorno de apoyo, o reorientar el existente, requiere que se logre mediante una campaña de concientización pública y política convincente. La campaña necesita resaltar al menos lo siguiente:

• la nutrición como un indicador de resultado del desarrollo nacional, y la mejora de la nutrición como una parte esencial del proceso de desarrollo;

• la seguridad alimentaria y la nutrición como un derecho humano básico para todos;

• un marco conceptual para mostrar como la participación multisectorial mejora el estado nutricional, y en consecuencia la necesidad de colaboración intersectorial;

• la función de los diferentes sectores de proveer a toda la población con servicios básicos de buena calidad (agrícolas, de educación y salud), y como ello contribuye a mejorar la nutrición;

• la función y contribución de la comunidad y la naturaleza de la participación comunitaria;

• como la descentralización puede contribuir a vincular un enfoque de arriba hacia abajo con un enfoque de las bases (si es apropiado en el país).

Para ejecutar una campaña persuasiva y de elevada visibilidad de esta naturaleza se requiere contar con recursos, tiempo y quizás el apoyo de alguna figura política importante. Un enfoque alternativo es asegurar un apoyo considerable de los donantes para un programa importante, y convertir la campaña en la actividad inicial del programa. Ésto, intencionalmente o de otro modo, es lo que Madagascar ha logrado. Otro enfoque es llevar a cabo un proyecto piloto y producir una historia verídica exitosa: un proyecto de alto perfil, un gran impacto que puede ser usado como ejemplo de lo que se puede hacer. Cualquiera que sea el enfoque elegido, debe crearse un buen entorno macropolítico si se quiere lograr mejorar la nutrición de manera sostenible.

• Lograr la participación comunitaria

No hay atajos para lograr una verdadera participación. Como se ha mencionado en la Sección A, existen numerosas guías publicadas para la metodología de participación comunitaria que deberían ser consultadas. Lograr una participación real es un proceso lento de pasar de una etapa a la próxima, y de vez en cuando dar un paso atrás. Un enfoque pragmático es probablemente mejor: comenzar con lo que existe, elaborarlo y buscar gradualmente de prepararlo para pasar de una etapa a la próxima. Habrá éxitos en una comunidad y fracasos en otra, que reflejan a veces el nivel inicial de desarrollo de una comunidad, en otras su homogeneidad o diversidad, los recursos a su disposición, su aislamiento geográfico o de otro tipo, la calidad y motivación de su liderazgo y, finalmente, del personal empleado para movilizar a la comunidad y a sus voluntarios.

• Movilizadores comunitarios (o facilitadores o supervisores)

A menos que el programa esté por comenzar en una zona pequeña y se expanda con el tiempo, que es una opción real a considerar, el movilizador de la comunidad será a menudo la primera «cara» del programa que la mayoría de las comunidades conocerán. El movilizador puede ser un trabajador comunitario de salud, un extensionista agrícola, uno encargado del desarrollo de la comunidad, o alguien empleado por el programa. Cualesquiera que sean los antecedentes del movilizador, es importante entrenarlo bien. Una capacitación no adecuada inducirá a repetidos fracasos y decepciones. La capacitación necesita antes que todo focalizarse en el desarrollo y en la organización de la comunidad, en las técnicas de participación y dinámicas de grupo, de manejo y planificación. Aunque alguna capacitación técnica necesita ser dada también, tal vez el aspecto más importante de la capacitación es aprender dónde y cuándo buscar la asistencia técnica. Aprender a supervisar y a motivar a los voluntarios de la comunidad debe ser también un componente importante del programa de capacitación.

• Voluntarios comunitarios (o trabajadores)

Los voluntarios de la comunidad serán miembros de la comunidad, elegidos por la comunidad para apoyar diariamente sus esfuerzos. La experiencia indica que un voluntario debería ser llamado a trabajar con no más de diez familias. Los voluntarios pueden o no ser pagados (por el programa o por la comunidad) pero muchos también reciben contribuciones en especie de las familias con las que trabajan. Como con los movilizadores, una capacitación apropiada es crucial.

Los aspectos importantes de lograr la participación son la motivación y un buen manejo del personal (incluyendo el manejo de los voluntarios). La motivación es asistida por un sistema de asesoramiento permanente del personal y de las comunidades, y por el reconocimiento de los logros. Un sistema de seguimiento participativo por sí mismo dará asesoramiento a la comunidad, pero el asesoramiento que facilite a la comunidad ver su progreso y esfuerzos como parte del todo (comparadas, digamos a otras comunidades en el distrito) es igualmente importante. Una gestión atinada del personal incluye la motivación pero también incluye el reconocimiento de las aspiraciones. Un error de muchos programas es suponer una situación estática; inevitablemente, muchos voluntarios y movilizadores aspirarán a cargos mejores, y ello necesita ser previsto en el programa mediante una estructura de carrera profesional y la facilidad de entrenar nuevo personal y voluntarios cuando surja la necesidad. En consecuencia, es imprescindible incorporar en los programas la flexibilidad.

• Mejorar el estado nutricional

Mejorar la nutrición requiere un enfoque integrado, como se afirma repetidamente en este informe. Es un esfuerzo sin sentido dar educación sobre nutrición si el acceso a los alimentos es tan inadecuado que las familias no pueden seguir los consejos que reciben. Del mismo modo dar alimentación complementaria si hay una pérdida excesiva de nutrientes a través de diarrea o parasitismo, llega a ser en el mejor de los casos un ejercicio derrochador. Tradicionalmente, la educación en nutrición y en otras actividades relacionadas al cuidado del niño son dirigidas a la madre, pero en muchos casos las decisiones en una familia son tomadas por el padre o por la abuela, por lo tanto los otros miembros de la familia deben ser incluídos en el proceso de lograr un cambio de comportamiento. Estos ejemplos subrayan una vez más la importancia de un marco conceptual^[23]. Los esfuerzos para mejorar el estado nutricional deben enfatizar tanto la cantidad como la calidad de la dieta: una dieta que sea adecuada en proteínas y energía así como también en micronutrientes.

La investigación en nutrición es una actividad en curso. Nuevos descubrimientos son publicados diariamente. Un problema común a muchos programas de nutrición, especialmente aquéllos que han existido por muchos años, es que son anticuados en sus premisas científicas y enfoques. Un ejemplo es la promoción de la producción y consumo de vegetales de hoja verde; como parte de una dieta diversificada que es totalmente justificada, pero como una estrategia para combatir la deficiencia de vitamina A o de hierro probablemente no lo es: La investigación sugiere que el niño en edad de destete no puede consumir posiblemente suficientes vegetales de hoja verde para cumplir con sus requerimientos de vitamina A y de hierro. Una función clave de un programa de gestión responsable es, por consiguiente, estar al día con los hallazgos científicos, para traducirlos en estrategias modificadas del programa cuando sea necesario, y mantener al personal del programa informado para que ellos, a su vez, puedan dar el mejor asesoramiento posible a las comunidades. Lo dicho enfatiza una vez más la importancia de incorporar la flexibilidad en el programa.

La medición del estado nutricional es otro aspecto que debe ser mejorado. Si la investigación reciente es correcta y las causas del retraso del crecimiento y de emaciación son efectivamente diferentes^[24], entonces los programas necesitan sistemas de evaluación que midan ambos aspectos, para que las estrategias y la focalización apropiadas puedan ser aplicadas. El programa de México reconoció que el principal problema del estado nutricional en México (como en la mayoría de los países de América Latina) es el retraso del crecimiento y no la emaciación, por lo que utilizó correctamente las mejoras en altura para evaluar su impacto en el estado nutricional. Otra función importante de un programa de gestión es interpretar la información del sistema de evaluación y reconocer cuando los errores han sido cometidos, si los datos son evidentemente irrealísticos. Ésto no puede ser dejado a un estadístico. Un estadístico no apreciará cuando un resultado es biológicamente o epidemiológicamente imposible o poco probable.

• Obtener los recursos necesarios

Un programa exitoso de nutrición comunitario necesitará de adecuados recursos humanos, físicos y financieros. Recursos humanos bien entrenados y calificados son fundamentales a todos los niveles, como se ha afirmado explícitamente e implícitamente en diferentes tópicos de este informe. El programa debiera intentar crear dichos recursos si no existieran en el país, mediante becas de estudio y creación de capacidad. Si debe emplearse personal internacional, debe ser considerado como una medida de corto plazo, con una estrategia clara de reemplazarlos por nacionales tan pronto como sea posible. La combinación de capacitación formal (en el programa o en las instituciones regionales o nacionales de capacitación) y de entrenamiento debería realizarse. En efecto, esto último así como un procedimiento claro para gastos generales, debe formar parte de la descripción de tareas para todo el personal internacional. Las solicitudes de recursos físicos para los programas de nutrición no son generalmente de gran dimensión, y pueden ser llevadas a cabo a menudo compartiendo recursos con otros sectores (salud, agricultura). Para los países pobres, los recursos financieros presentan una limitante importante, y la mayoría de ellos no tiene otra alternativa que dirigirse a los donantes externos. Si fuera así, entonces se debe también elaborar un esquema mutualmente aceptable para un traspaso gradual de la responsabilidad financiera, con objetivos y plazos determinados.

Las asociaciones, incluyendo aquéllas con los socios no tradicionales tales como el sector privado, pueden contribuir sustancialmente a obtener recursos necesarios de todo tipo. Dichas contribuciones pueden ser instalaciones, recursos humanos y financieros, así como programas de capacitación. Prácticamente todos los programas examinados en este informe se han beneficiado de las oportunidades ofrecidas por las asociaciones, especialmente con las ONG. La asociación en cierta forma inusual de la Iglesia Católica en el programa de Brasil (en efecto, la Iglesia es el principal motor y la agencia operativa del programa) aportó al programa un nivel de dedicación y de ejecución de parte de los trabajadores comunitarios, que es probablemente incomparable con cualquier otro programa. El sector privado tiene mucho para contribuir en términos de experiencia en manejo de negocios, microempresas y esquemas de crédito. Las ONG nacionales poseen recursos técnicos, algunas veces no de la calidad requerida, pero generalmente dependen del programa para el financiamiento. Las ONG internacionales, por el contrario, pueden contribuir financieramente. Muchos de los estudios de caso detallados han indicado el valor de las asociaciones con las instituciones académicas, para capacitación, proyectos pequeños de investigación a fin de dar respuestas, guiar estrategias y dar seguimiento y evaluación. El desafío con todas las asociaciones es mantener el control de los programas, evitar el compromiso excesivo con la estrategia del programa y asegurar una supervisión adecuada, control de calidad y puntualidad de los insumos; en otras palabras, asociaciones exitosas demandan una sólida gestión del programa.

• Plazos de tiempo

Un programa nacional de nutrición, tal como el de Tailandia, no tiene plazos de tiempo establecidos^[25]. Debería (en efecto, debe) fijar metas y objetivos y plazos para lograrlos, y flexibilidad para adecuarse a cambios en las condiciones económicas, culturales y sociales y al perfil cambiante de la nutrición. Debe ser visto esencialmente como un componente integral de la estrategia de desarrollo del país, del mismo modo que lo son salud, educación y agricultura. Uno de los nueve temas de la Conferencia Internacional sobre Nutrición (FAO/OMS, 1992) fue «Incorporación de los objetivos de nutrición en las políticas y programas de desarrollo», y ésto puede ser fácilmente logrado si se considera la mejora nutricional como un resultado clave de los planes de desarrollo (de la misma manera que cabría en una estrategia de alivio de la pobreza).

El programa debería también estar preparado para incorporar cambios según proceda la descentralización, reconociendo las repercusiones administrativas del proceso y la necesidad de proveer excelente asesoramiento en nutrición a nivel medio y local, y no tanto a nivel nacional. Las metas y los objetivos necesitan ser realísticos y tener en cuenta la magnitud y la naturaleza del problema de la nutrición, el estado actual del desarrollo y organización de la comunidad, niveles de alfabetización, disponibilidad de recursos y la economía nacional. Los sesgos de género y la diversidad cultural, geográfica y étnica son también factores importantes a considerar, cuando se fijan las metas.

Los programas con apoyo financiero externo inevitablemente tienen un plazo de tiempo especificado, a menudo demasiado corto para permitir al programa llegar a ser sostenible, aunque los donantes estén reconociendo cada vez más la necesidad de apoyar a más largo plazo. Un programa como el Programa Integrado de Nutrición de Bangladesh es esencialmente piloto, aunque a gran escala, con planes para la transformación en un programa nacional de nutrición. La información sobre el grado de apoyo que continuará a recibir de su actual y principal donante, el Banco Mundial, no está disponible. El futuro del programa de Madagascar es poco prometedor por el momento, dado que pareciera que no hay planes de continuación del programa o de sus actividades más allá de la fecha de finalización en el 2003. La mayoría de los otros estudios de caso detallados gozan de apoyo financiero de los gobiernos nacionales, pero no han especificado plazos y pareciera que pudieran sobrevivir cuando el financiamiento externo termine, como ha hecho el programa de Zimbabwe, aunque quizás con alguna reducción en la actividad.