Este informe ha reunido y presentado los resultados de los estudios de caso detallados de nueve programas de nutrición comunitarios y de tres exámenes teóricos, y las repercusiones de estos resultados para el diseño del programa y de la estrategia. Inevitablemente, muchas de las conclusiones se basan en juicios y apreciaciones y no pretende ser un ejercicio estadísticamente válido. El desafío para los planificadores de nutrición es tomar de este informe lo que es adecuado en el contexto de su país y usarlo para mejorar sus programas existentes o para diseñar mejor los programas. Para ayudar en este proceso, la FAO ha producido la guía que acompaña a este informe, titulada: «Mejora de los Programas de Nutrición - Un Instrumento de Análisis para la Acción» (FAO, 2003).
El futuro en la programación en nutrición tiene sus propios desafíos, algunos de los cuales van más allá del control de los nutricionistas o de sus programas, pero todos requieren flexibilidad en el enfoque, buena voluntad y habilidad para aceptar nuevas situaciones, la innovación de tecnologías y cambios en las estructuras institucionales y administrativas. Brevemente resaltamos aquí algunos de estos desafíos:
La transición nutricional
Muchos países están experimentando, o han experimentado, un cambio en el perfil de los problemas de nutrición. La desnutrición ha sido reducida generalmente pero ha llevado a un aumento en la obesidad y trastornos relacionados a la misma. Muchos países en desarrollo llevan ahora la carga doble de enfermedades y sus problemas de nutrición relacionados. La prevalencia y las muertes por enfermedades no contagiosas, tales como trastornos cardiovasculares y los cánceres, han aumentado agudamente. La prevalencia de enfermedades infecciosas ha declinado, pero muchos países enfrentan el desafío del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, a menudo en proporciones epidémicas.
Cubrir las necesidades de los adultos mayores
Al aumento de la expectativa de vida ha seguido un aumento en la proporción de la población adulta mayor. La mayoría de los países están mal preparados para ésto; pocos han considerado la necesidad de un cambio en el énfasis de sus programas de nutrición y salud, la mayoría de los cuales aún están dirigidos casi exclusivamente a los lactantes, niños pequeños y a las mujeres embarazadas. Estudios recientes (Ismail y Manandhar, 1999) han mostrado un elevado nivel de malnutrición en los adultos mayores, 35 por ciento en las comunidades urbanas pobres en India al igual que en las áreas rurales en Malawi. Los programas de seguridad social en su mayoría son inadecuados y el apoyo tradicional de la familia extendida es sustancialmente reducido luego de la migración rural a urbana, la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y la tendencia hacia familias más pequeñas.
Urbanización
La mayoría de los programas examinados en este informe (excluyendo los de Brasil y México) son dirigidos a problemas de las comunidades rurales. Cada vez más, todas las regiones del mundo se enfrentan a una urbanización masiva, y la complejidad de los problemas que ella trae consigo. Hay una necesidad urgente de desarrollar estrategias efectivas para las comunidades urbanas.
Descentralización
La mayoría de los países se han embarcado en un proceso serio de descentralización, y los programas de nutrición están teniendo que adecuarse a las nuevas estructuras administrativas. En algunos casos la descentralización es un poco más que un ejercicio de cosmética, el cual presenta problemas, especialmente respecto a la disponibilidad de (y control del) financiamiento a nivel local. De muchas maneras la descentralización ayuda y apoya un enfoque de las bases, y la participación comunitaria puede ser más fácil de lograr. No obstante, surgen otros problemas, especialmente el de la disponibilidad de un asesoramiento adecuado en materia nutricional (u otra) al nivel en el cual las decisiones necesitan ser tomadas.
Avances científicos y nuevas tecnologías
La ciencia nutricional es naciente en el contexto de la historia de la ciencia. Hay aún mucho por comprender y descubrir y avances en este sentido se producen todos los días. El desafío del planificador de nutrición es mantenerse informado de dichos avances, ser capaz de evaluar su validez científica y ajustar los programas en consecuencia. Nuevas tecnologías se están desarrollando en el ámbito de la agricultura. Algunas, tales como el método Quesungual, han sido desarrolladas localmente, pero muchas, tales como los alimentos genéticamente modificados, son objeto de inversiones financieras importantes en investigación, desarrollo y promoción por poderosas compañías multinacionales. Estas tecnologías posiblemente tendrán repercusiones enormes para el futuro de la disponibilidad alimentaria y la nutrición.
Nuevas asociaciones
Hay una tendencia creciente en muchos países desarrollados y en desarrollo hacia la privatización de lo que tradicionalmente fue visto como dominio del sector público. Muchos aspectos de cuidados de salud son contratados externamente con firmas privadas, la provisión del servicio médico gratuito está involuntariamente financiándose a través de pago por el usuario o por seguro médico privado. Las ONG también están adquiriendo las características de pequeñas empresas más que de fundaciones de caridad. Nuestros estudios de caso han mostrado que los programas nacionales de nutrición no son inmunes a este proceso. Todos han hecho asociaciones, en gran parte con las ONG, pero algunos también con el sector privado. Las asociaciones con instituciones académicas están también en aumento ya que las universidades e instituciones de investigación están saliendo de su exclusividad tradicional y entrando cada vez más en la esfera del desarrollo.
La malnutrición es un impedimento al desarrollo y su presencia indica que las necesidades fisiológicas básicas no han sido cubiertas. Lo que se observa como malnutrición no es sólo el resultado de una alimentación inapropiada o insuficiente sino también una consecuencia de otras condiciones, tal como un pobre abastecimiento de agua potable y de saneamiento y una elevada prevalencia de enfermedades. De este modo, revertir el procedimiento es complejo, debido a que muchos aspectos necesitan ser atendidos más o menos simultáneamente, y cada situación es diferente, por lo que no hay soluciones para todos. Se puede sólo proponer una orientación general de direcciones a seguir. La experiencia de las lecciones aprendidas muestra que se necesita un lapso de tiempo considerable para cambiar una situación (diez años o más) y que un entorno de fuerte apoyo político y de políticas es crucial a lo largo del período de ejecución. No hay soluciones rápidas y fijas a este problema. Una vez logradas, sin embargo, el efecto posiblemente llega a ser permanente, ofreciendo un retorno sustancial a la inversión.
