ANEXO 2 (B)

MADAGASCAR: ESTUDIO DE CASO

PROGRAMA DE VIGILANCIA Y EDUCACIÓN AMPLIADAS DE ESCUELAS Y COMUNIDADES EN MATERIA DE ALIMENTACIÓN Y DE NUTRICIÓN

RESUMEN

Cobertura

Fase I: En el período 1993-1997 bajo el nombre de SECALINE Seguridad alimentaria y nutricional ampliada (Sécurité alimentaire et nutrition élargie), el programa comenzó en dos provincias.

Fase II: En el período 1998-2003 bajo la denominación SEECALINE (nombre actual), el programa ofreció cobertura a nivel nacional en áreas con tasa de prevalencia de la insuficiencia ponderal de 43 por ciento y más. Su destino después de 2003 es desconocido. La gestión del programa se extendería bajo la forma de Fase III, pero muchos quieren ver el programa institucionalizado y las actividades integradas.

Fondos operacionales

El programa es financiado principalmente por el Banco Mundial. Para la Fase I, el presupuesto era alrededor de 32,4 millones de dólares EE.UU. La asignación para la Fase II es estimada en 45 millones de dólares EE.UU. e incluye la compra de alimentos complementarios a través del Programa Mundial de Alimentos (PMA). De dicha asignación 1,7 millones de dólares EE.UU. son estimados como contribución del Gobierno, en su mayoría en especie, y 0,98 por ciento como contribución de los beneficiarios también en especie, principalmente trabajo^[31]. No ha habido ningún cambio en el financiamiento gubernamental para el programa, pero el Banco Mundial hizo un aumento significativo como indicado más arriba.

Objetivos del programa^[32]

• mejorar el estado nutricional de los niños menores de tres años de edad, niños en edad escolar de 3 a catorce años, de las embarazadas y madres lactantes, y de la familia en general; específicamente, reducir la prevalencia de insuficiencia ponderal en 30 por ciento, anemia y helmintiasis en niños en edad escolar en 25 por ciento, respectivamente y deficiencia de vitamina A en niños y mujeres en 25 por ciento en cinco años (1998-2002);

• mejorar la situación de la seguridad alimentaria de los grupos de población vulnerable;

• sensibilizar a las comunidades sobre los problemas de la malnutrición y de la higiene inadecuada, y tomar las medidas adecuadas para atacar las causas;

• mejorar las intervenciones nutricionales reforzando la interacción de los diferentes actores en el programa (organizaciones no-gubernamentales, animadores, maestros de escuelas y agentes de nutrición comunitarios).

El programa tiene cuatro grandes componentes: nutrición de la comunidad, nutrición escolar, preparación e intervención en desastres naturales (ciclones, sequía e inundaciones), e información, educación, comunicación.

Ejecución

El programa es administrativamente autónomo y operacionalmente vertical. Depende directamente de la Oficina del Primer Ministro con su propia secretaría con personal calificado y bien equipado, con cinco categorías de expertos en diferentes campos a nivel central y en las seis provincias (faritany). El programa ha subcontratado a organizaciones no gubernamentales (ONG) para coordinar las actividades del programa por debajo del nivel provincial con el apoyo de animadores para supervisión a nivel municipal y agentes comunitarios de la nutrición asalariados a nivel de aldea (fokontany). Los maestros son responsables de las actividades de nutrición, incluyendo la distribución de tabletas de hierro y de folatos y el medicamento anti-helmíntico (mebendazole).

Impacto del programa

Entre 1998 y 2001 fue reportada una reducción del 15 por ciento en la prevalencia de la insuficiencia ponderal (oscilando del 8 por ciento al 26 por ciento) según la revisión a medio término. De hecho, para algunas zonas en el sur, fue reportada una reducción del 50 por ciento. El Proyecto de Nutrición Comunitario (NAC) apoyado por el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que compite en intervenciones de nutrición comunitaria similares, también reportó una reducción del 10 al 15 por ciento. Ambos informes estuvieron basados en la información de las sesiones de seguimiento del crecimiento, generalmente conocidas por no ser confiables a menos que sean validadas por encuestas bien diseñadas. La Encuesta Demográfica y de Salud (DHS), realizada en 1997, no encontró ningún cambio en la prevalencia de retraso del crecimiento y en la insuficiencia ponderal comparada con el 1992.

Coordinación y participación comunitaria

El vínculo entre los distintos componentes de SEECALINE es débil, la colaboración con los ministerios sectoriales y otras agencias que ejecutan proyectos es vaga y la coordinación es generalmente informal y limitada. La participación comunitaria, en el sentido de potenciación real tiene un largo camino por recorrer. Actualmente, en gran parte es consultiva y participativa para aportar trabajo (pagado o no). De aquí que puede ser clasificada como consultiva o participación por incentivos materiales.

Fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas/limitaciones (FODA)

SEECALINE es un programa con una misión ambiciosa, pero que parece tener poca visión de largo plazo y un esquema conceptual claro de lo que constituye un programa de seguridad nutricional. No hay una clara idea de como será sostenido cuando los fondos externos se acaben. A pesar de todo, el programa ha hecho una contribución de gran valor y existen oportunidades para cambios y mejoras.

Fortalezas

• El programa realizó una campaña significativa de sensibilidad y abogacía creando un amplio nivel de conciencia sobre nutrición, desde los órganos superiores de toma de decisiones hacia abajo hasta la comunidad.

• Cualquiera que sea la controversia en referencia al enfoque del programa, éste ha sensibilizado a las agencias sectoriales y a otras ONG que trabajan en nutrición.

• Tiene un enfoque de focalización de área y de población, cubriendo áreas con alta prevalencia de desnutrición y grupos de población vulnerable.

• Ha sido capaz de desarrollar diferentes tipos de capacitación y de materiales educativos que pudieran ser usados por otras agencias también.

• Ha brindado asistencia para mejorar la cobertura de suplementación de micronutrientes y ha creado un ambiente propicio para la inmunización.

• Ha jugado un papel protagónico en el desarrollo de la estrategia nacional de alimentación y nutrición y contribuyó significativamente a la encuesta DHS de 1997 que definió y realizó el mapeo de la distribución de la malnutrición en el país, y sirvió de base para focalizar áreas de intervención.

• Su iniciativa de involucrar a la sociedad civil y las ONG es una de sus fortalezas, pero la supervisión y el control de calidad no son adecuados.

• Los agentes comunitarios de nutrición (ACN) capacitados por el programa tienen el potencial de mejorar la nutrición en la comunidad si son adecuadamente motivados, supervisados y gradualmente integrados en la estructura del servicio social.

• Produjo documentación excelente de las actividades del programa a todos los niveles.

Debilidades

• Está centrado en intervenciones de corto plazo y usa un enfoque vertical para resolver un problema crónico y de largo plazo. Las intervenciones destinadas sólo a atacar las causas inmediatas no resolverán el problema crónico de la malnutrición.

• Falta de un esquema conceptual claro sobre el cual diseñar intervenciones. Mientras uno de sus objetivos es mejorar la seguridad alimentaria, no ha logrado nada significativo hacia la realización de dicho objetivo.

• Los esfuerzos hechos en el desarrollo de la capacidad comunitaria no son satisfactorios.

• Los vínculos intra-actividades son débiles y la colaboración intersectorial es floja.

• Carece de un sistema efectivo de seguimiento y de retroalimentación.

Oportunidades

En los últimos nueve años de existencia del programa puede ser que las oportunidades se hayan perdido. Algunos de los recursos podrían haber sido usados para el fortalecimiento de la capacidad institucional y de la comunidad, y para establecer enfoques más sostenibles. Cualquiera que sea el caso, hay muchas oportunidades que pudieran ser aprovechadas para sostener los esfuerzos hechos:

• El programa ha acumulado una gran experiencia sobre qué funciona y qué no funciona, lo cual podrá ayudar a mejorar su desempeño.

• Si la política de descentralización y la puesta en funciones del Grupo de Trabajo de Desarrollo Rural (GTDR) se materializa, algunas de las actividades de SEECALINE pudieran ser integradas en los programas sectoriales y en varios proyectos con buen financiamiento en el país.

• Tiene la oportunidad de capitalizar la amplia conciencia creada, y trabajar conjuntamente con otros sectores y proyectos para enfoques más sostenibles comenzando con aquellos proyectos que tienen objetivos similares.

• El programa podría beneficiarse grandemente de las importantes recomendaciones hechas por diferentes consultores internacionales y los ejercicios de revisión del programa.

Amenazas/limitaciones

• El ritmo rápido de expansión amenaza el control de calidad y la supervisión de los servicios.

• Una vez que los fondos externos se acaben, ninguna otra agencia gubernamental puede tener la capacidad de continuar a menos que las actividades sean gradualmente integradas e institucionalizadas.

Sostenibilidad

Dados los hechos mencionados anteriormente, a saber, la naturaleza vertical del programa, la dependencia del financiamiento externo, el enfoque a causas inmediatas, la limitada participación comunitaria y capacidad de desarrollo comunitario, falta de integración de las actividades y coordinación inadecuada, no es probable que sea sostenible en su forma actual.

Lecciones aprendidas

• Mientras los programas como SEECALINE son necesarios para crear una conciencia amplia y un aumento de conocimientos y actitudes respecto a la nutrición en todos los niveles en un período corto de tiempo, también tienen que tener una clara visión de como la sostenibilidad será lograda.

• Las ONG podrían jugar una función muy significativa en la distribución de los programas de alimentación y nutrición, si fueran bien utilizadas.

• El uso masivo de fondos vinculados por el marco temporal de los donantes nunca resolverá un problema de malnutrición crónica de tal magnitud.

INTRODUCCIÓN

SEECALINE es ahora un programa de alcance nacional, activo en todas las provincias pero con idénticos acuerdos administrativos, paquetes de actividades y enfoques en todas partes. Para los propósitos de este estudio de caso, se visitaron dos provincias (Antananarivo y Toamasina). La provincia de Antananarivo fue seleccionada porque el programa comenzó allí en 1993, está ubicada cerca de la capital, y consecuentemente podría haberse beneficiado de una supervisión estrecha. Toamasina está ubicada a 450 km de la capital y entró en el programa en la Fase II, en 1998. En cada provincia, se visitaron algunos pueblos, las actividades fueron observadas, se tuvieron reuniones con los equipos regionales de SEECALINE, con funcionarios de las agencias sectoriales, con los miembros de la comunidad, trabajadores extensionistas y voluntarios comunitarios.

Aunque el programa bajo revisión era SEECALINE se examinaron también brevemente otros proyectos con objetivos similares y operativos en la misma área para ayudar en el análisis de los aspectos de coordinación e impacto de SEECALINE.

A: CONTEXTO NACIONAL

En el año 2000, la población de Madagascar fue estimada en 15,5 millones con una tasa de crecimiento del 2,8 por ciento. El 77,8 por ciento del total vive en las zonas rurales (Banco Mundial, 2000). La migración urbana es elevada, y el 68 por ciento de los emigrantes a los centros urbanos figuran en el grupo de jóvenes en edad productiva. Administrativamente, el país se divide en 6 faritany (provincias), 110 fivondronana (prefecturas), 1 252 firaisana (municipalidades), y alrededor de 11 000 fokontany (aldeas).

Tiene un clima tropical, húmedo y semi-árido en el sur y semi-templado en las tierras montañosas del centro. La agricultura es el medio de vida principal de la población. Provee el 74 por ciento de empleo, el 34,9 por ciento del producto interno bruto y el 70 por ciento de las exportaciones (FAOSTAT, Banco Mundial, 2002). El arroz es el principal producto de la dieta, contribuyendo con el 40 por ciento del total de los alimentos y el 80 por ciento de los cereales. De este modo la política económica está centrada en torno al arroz y la investigación agrícola y la tecnología están dirigidas mayormente hacia el mismo. La conciencia de las ventajas de la diversificación está lentamente ganando importancia según el personal del Ministerio de Agricultura.

Con la puesta en práctica desde 1991 del Programa de Ajuste Estructural y liberalización del mercado la economía ha gradualmente mejorado. Desde 1997 el producto interno bruto ha sido de alrededor del 4,7 por ciento y se esperaba que alcanzase el 6,3 por ciento en el período 2001-2003 (DSRP, 2001^[33]). La inflación ha sido contenida también. Sin embargo, a pesar de tal estabilización no ha habido ninguna mejora en los servicios sociales y en las condiciones de la población pobre (USAID, 2000). El presupuesto en salud declinó del 9,6 por ciento a menos del 4,5 por ciento en los últimos 20 años (Ministerio de Salud, 1995). La misma tendencia se aplica a otros servicios sociales.

A pesar del potencial agrícola elevado y una economía estabilizada en los últimos años, el 67 por ciento de la población no cubre sus necesidades alimentarias básicas y el 14 por ciento estaban en gran riesgo (Banco Mundial, 1996). El suministro promedio de energía alimentaria era de apenas 2 115 kcal/persona/día en los años 1995-1996. El suministro de arroz, que fue estimado en 150 kg/persona/año, disminuyó a 115 kg en 1995. «A nivel nacional, se estima que el país normalmente cubre alrededor del 98 por ciento de su demanda interna (producción interna, importaciones comerciales y ayuda alimentaria). Un desequilibrio creciente de alimentos se espera en el futuro si la situación actual no mejora, lo cual puede ser poco probable» (UNDAF, 2001). Agravan aún más la situación los desastres naturales tales como ciclones, inundaciones y sequías que ocurren frecuentemente.

Madagascar ocupaba el tercer lugar después de Etiopía y Angola, entre los países del África Subsahariana con más alta prevalencia de insuficiencia ponderal y retraso del crecimiento en niños menores de tres años, entre 1990-1998 (UNICEF, 2000 - ver también Apéndice 1). La DHS de 1997 reveló tasas de prevalencia del 48 por ciento para retraso del crecimiento y del 40 por ciento para insuficiencia ponderal en niños menores de tres años, con algunas variaciones entre las provincias. La incidencia de peso bajo al nacer (< 2,5 kg) era 26 por ciento. La desnutrición materna era alta también, con el 21 por ciento de mujeres con un índice de masa corporal (IMC) menor del 18,5 por ciento. La prevalencia de anemia entre mujeres fue del 42 por ciento y de deficiencia de Vitamina A del 29 por ciento.

Una encuesta reciente sobre micronutrientes a nivel nacional realizada por el Ministerio de Salud en colaboración con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), con la Dirección de Demografía y de Estadísticas Sociales (DDSS) y laboratorios, reveló una prevalencia del 42 por ciento y 67 por ciento de deficiencia de Vitamina A y de anemia, respectivamente en niños menores de tres años de edad. En los niños en edad escolar de 6 a catorce años, la prevalencia de anemia fue 38,5 por ciento (UNICEF/USAID, 2001).

B: DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

Objetivos del programa^[34]

• mejorar el estado nutricional de los niños menores de tres años de edad, niños en edad escolar de 3 a catorce años, de las embarazadas y madres lactantes, y de la familia en general; específicamente, reducir la prevalencia de insuficiencia ponderal en 30 por ciento, anemia y helmintiasis en niños en edad escolar en 25 por ciento, respectivamente y deficiencia de vitamina A en niños y mujeres en 25 por ciento, en cinco años (1998-2002);

• mejorar la situación de la seguridad alimentaria de los grupos de población vulnerable;

• sensibilizar a las comunidades sobre los problemas de la malnutrición y de la higiene inadecuada, y tomar las medidas adecuadas para atacar las causas;

• mejorar las intervenciones nutricionales reforzando la interacción de los diferentes actores en el programa (organizaciones no-gubernamentales, animadores, maestros de escuelas y agentes de nutrición comunitarios).

Focalización del área y de la población

El plan del programa es establecer más de 4 040 sitios comunitarios de nutrición, cubrir 6 800 escuelas primarias y organizar 560 sitios del programa de intervención post-ciclón y sequía (PICS) en áreas propensas a dichos cambios climáticos, todo ésto a ser logrado en el 2003. Las áreas focalizadas son las que tienen una tasa de prevalencia de insuficiencia ponderal del 43 por ciento o más. Los beneficiarios primarios incluyen niños menores de tres años de edad, mujeres embarazadas y lactantes, niños en edad escolar de 6 a 14 años y niños de 3 a 14 años que no van a la escuela. En el largo plazo, se espera un efecto del programa en la población en general.

Las intervenciones incluyen la promoción y el seguimiento del crecimiento, la alimentación complementaria para llevar a casa (500 kcal/día) para niños subnutridos, educación sobre nutrición mediante demostraciones, suplemento de micronutrientes a niños y madres, desparasitación de niños en edad escolar, junto con educación sobre higiene personal y del ambiente.

Desarrollo del programa

Antes de 1993 en el país no hubo intervenciones significativas sobre nutrición. Algunas actividades fueron conducidas por la Dirección de Seguridad Alimentaria del Ministerio de Agricultura (MinAgri) y posteriormente por el Ministerio de Investigación Científica. Con el inicio del programa de micronutrientes, especialmente el de deficiencia de yodo, UNICEF logró algún progreso en abogacía y sensibilización comunitaria y en el enfoque multisectorial.

El programa de nutrición y seguridad alimentaria (SECALINE) fue iniciado en 1993 basado en unas pocas experiencias, con asistencia financiera del Banco Mundial en asociación con el Programa Mundial de Alimentos (PMA) en el abastecimiento de alimentación complementaria. La iniciativa fue de interés mutuo del Gobierno, del Banco Mundial y el PMA dada la elevada prevalencia de malnutrición en el país, agravada por frecuentes ciclones y sequías.

La ejecución comenzó en la provincia de Toliara en el sur y en Antananarivo en el centro, que tenían una tasa muy elevada de desnutrición (el retraso del crecimiento era del 55,5 por ciento). La Fase I acabó en 1997 y el programa entró en una segunda fase de cobertura nacional en 1998 para terminar en 2003. Pocas adiciones y modificaciones tuvieron lugar en la Fase II. Un notable agregado fue el componente de nutrición escolar, reflejado en el nuevo nombre SEECALINE.

Componentes del programa

El programa tiene cuatro grandes componentes:

• Programa de Nutrición Comunitaria (Programme de nutrition communautaire -PNC)

• Programa de Nutrición Escolar (Programme de nutrition scolaire - PNS)

• Programa para la Intervención Post-ciclón y Sequía (Programme pour l'intervention post-cyclonique et sécheresse - PICS)

• Información, Educación y Comunicación (IEC).

Programa de Nutrición Comunitaria (PNC)

Los beneficiarios primarios son los niños menores de tres años de edad y mujeres embarazadas y lactantes con un efecto sobre la población en general en las localidades seleccionadas. Las actividades incluyen seguimiento del crecimiento, suplementación de micronutrientes, alimentación complementaria para llevar a casa para subnutridos, remisión de casos graves para alimentación terapéutica y cuidados intensivos. El asesoramiento sobre alimentación de la niñez y educación en nutrición a través de demostraciones son actividades importantes del programa. A la fecha, de las 4 040 localidades planificadas se ha logrado una cobertura del 50 por ciento (SEECALINE, 2001). Muchos profesionales cuestionan el sentido de una expansión tan rápida y amplia sin intensidad y sin una fórmula clara para su sostenibilidad.

El criterio para la elegibilidad de la alimentación complementaria es peso por edad por debajo del 80 por ciento de la media de referencia, pero el criterio de salida es arbitrariamente basado en un lapso de tiempo establecido, que inicialmente fue de seis meses, más que en la mejora nutricional. Luego el Banco Mundial y el PMA sugirieron reducirlo a cuatro meses, y fortalecer la educación sobre nutrición en las prácticas de alimentación infantil basada en alimentos localmente disponibles. Posteriormente se propuso otra reducción a tres meses. La tasa de reincidencia fue reportada alta de acuerdo a la información recogida en el campo pero no fue fácil cuantificarla de los registros.

La razón para disminuír la duración de la alimentación complementaria no es clara^[35]. Las decisiones parecen estar fundamentadas en las restricciones logísticas más bien que en las científicas, porque no hubo evidencia real para mostrar que los niños subnutridos ganaran el peso adecuado en los tres meses de alimentación complementaria, o que hubiera un cambio en las prácticas alimenticias de los niños. De hecho, se supone solamente que la madre da la ración sólo al niño para quién fue prescrita, pero en las familias pobres ese supuesto puede no ser real. Ni siquiera los agentes comunitarios de nutrición pudieron contestar esta pregunta, pero dijeron que fueron entrenados para comprobar si el niño había aumentado 200 gramos por semana, como un indicador adecuado de que la madre estaba dando realmente la alimentación complementaria al niño beneficiario del programa.

Programa de Nutrición Escolar (PNS)

Este componente es enfocado a estudiantes de 6 a 14 años de edad y a aquellos en el rango de edad de 3 a 14 años que no asisten a la escuela. Los objetivos específicos de este componente son reducir la prevalencia de anemia y helmintiasis en un 25 por ciento, respectivamente en 2003 (SEECALINE, 2001). Las actividades son llevadas a cabo por maestros entrenados e incluyen suplementación de hierro cada tres meses, desparasitación cada seis meses, educación en nutrición, higiene personal y del ambiente. Los puestos de salud no están formalmente involucrados. Hasta ahora, 4 585 escuelas (alrededor del 67 por ciento) de las 6 800 escuelas planificadas han sido cubiertas por el programa; pero no hay encuestas llevadas a cabo todavía para evaluar el impacto de la intervención (SEECALINE, 2001).

En las escuelas visitadas se observó que los maestros se desempeñaban bien. Realizaban la enseñanza en materia de nutrición y mantenían registros detallados de las actividades de SEECALINE. Sin embargo, el número de asistentes entre quienes no asisten a la escuela es bajo. De acuerdo a la información recogida de los informes y reuniones con los maestros existe una sensación de desasosiego entre maestros y padres dado que a veces los niños padecen de náusea y se desmayan después de tomar los medicamentos. En una de las escuelas visitadas, los maestros mostraron tabletas de hierro con fecha vencida^[36], el personal de SEECALINE sostuvo que aún eran seguras pero el puesto de salud cercano (a sólo 300 metros de distancia) no colaboraba. Ésto confirma lo reportado en el informe de revisión a medio término del faritany (provincia) de Toamasina (donde visitamos la escuela), «Inacceptation des agents de santé du protocole de distribution adopté par le SEECALINE» (Los agentes de salud no aceptaron el protocolo de distribución de los suplementos adoptado por SEECALINE). Tales problemas pudieron ser fácilmente resueltos estableciendo una colaboración buena y coordinación formal con el sector de salud mediante la comprensión mutua.

SEECALINE pudo haber hecho mucho más en el desarrollo de los huertos escolares. Los maestros creen que los huertos escolares los ayudarían a aumentar la enseñanza teórica dada a los estudiantes y podrían también estimularlos a hacer lo mismo en sus casas y en su comunidad. Este asunto fue conversado con el Director Nacional del Programa, quien sostuvo que no es la responsabilidad de SEECALINE de participar en tales actividades sino más bien la de otros.

Programa para la Intervención Post-ciclón y Sequía (PICS)

El país está expuesto a inundaciones, sequías y ciclones frecuentes. El programa da apoyo técnico y financiero en la preparación e intervención en casos de desastres. El plan es establecer y reforzar los 560 sitios PICS, una intervención útil en vista de la vulnerabilidad del país a tales desastres, los cuales podrían agravar el nivel de malnutrición y la morbilidad y mortalidad asociadas.

Información, Educación y Comunicación (IEC)

Esta es una actividad de corte transversal llevada a cabo principalmente por ONG mediante animadores y ACN, técnicamente guiada y coordinada por los expertos SEECALINE a nivel regional y nacional. Fueron empleados varios métodos, tales como folletos, carteles, teatro y películas en video. Un método usado, el de las comunicaciones interpersonales, implica la interacción entre la ACN y las madres durante sesiones de asesoramiento sobre promoción del crecimiento del niño, educación en materia de nutrición y demostración. Hay inquietudes sobre cuánto efectivamente se esté aplicando. La mejor manera de medir la efectividad de tal actividad es estudiar los cambios de comportamiento expresados en términos de conocimiento, actitudes y prácticas. Ésto no se ha hecho. Las actividades IEC son muy intensivas y efectivas durante la apertura inicial de un lugar de encuentro para sensibilizar y movilizar a la gente a colaborar. De la información recogida se puede decir que, generalmente, se hace bien cuando se abre un lugar nuevo, pero luego disminuye gradualmente en intensidad según cambia el énfasis hacia otros nuevos lugares para expandirse.

Componente subsidiario

Además de estos cuatro componentes, al programa se le dio también el mandato de preparar una Estrategia Nacional sobre Alimentación y Nutrición, la que concluyó satisfactoriamente en 1997 mediante la formación de un comité multisectorial ad hoc. En el 2000, la estrategia fue incorporada en el Plan de Acción para el Desarrollo Rural (PADR).

Otros programas que contribuyen a los objetivos de SEECALINE

Cuadro 1 Comparación de tres proyectos de nutrición comunitarios

El Cuadro 1 muestra similitudes y diferencias entre SEECALINE y algunos proyectos de nutrición comunitarios (NAC) y el programa de nutrición comunitario (Servicios Católicos de Alivio - CRS), que comenzó casi al mismo tiempo. Ambos tienen objetivos similares, pero difieren en los enfoques. Existe más competencia entre ellos que colaboración y coordinación, por lo que los servicios que reciben las comunidades en la misma prefectura difieren. Las comunidades pueden tener acceso a la alimentación complementaria de ambos CRS y SEECALINE, de uno de ellos o de ninguno.

Programa Especial para la Seguridad Alimentaria (PSSA)

El PSSA comenzó en 1999. El objetivo es maximizar la producción en zonas altamente potenciales y asistir a otras no altamente potenciales para mejorar la seguridad alimentaria de las familias mediante las intervenciones adecuadas, seguimiento y evaluación.

El proyecto tiene las siguientes características:

• La FAO lo ejecuta.

• El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), la Cooperación Francesa y Cantona proveen el financiamiento.

• El Gobierno de Viet Nam provee la asistencia técnica a través del programa de Cooperación Sur-Sur entre los dos Gobiernos.

• El Ministerio de Agricultura lo coordina.

• La participación comunitaria es facilitada por una ONG local (GAD) subcontratada por la FAO para ayudar a las comunidades a identificar proyectos, formar grupos y mejorar su productividad, desarrollar su capacidad de evaluar sus problemas de desarrollo y tomar acciones sobre ellos. La ONG trabaja con extensionistas del Ministerio de Agricultura llamados especialistas en organización comunitaria (SCO) ubicados a nivel comunal. Se espera que los SCO se beneficien también de la experiencia de la ONG para desarrollar sus habilidades en enfoques de sensibilización y organización de la comunidad.

Los equipos de expertos profesionales Vietnamitas y los técnicos viven en las localidades y trabajan con los aldeanos en las zonas del proyecto. Es demasiado pronto aún para hacer un juicio válido, pero sus técnicas y enfoques son prometedores y posiblemente serán adoptados por los agricultores dado que están capacitados al uso de conocimientos y materiales locales, y han demostrado aumentar en cuatro veces la producción de arroz por hectárea.

Con buena coordinación, se asume que SEECALINE podría apoyar la iniciativa de una expansión para lograr sus objetivos de mejorar la seguridad alimentaria. Por el contrario, la coordinación entre los dos proyectos deja mucho que desear. SEECALINE inicialmente tenía alguna relación con el PSSA pero pronto terminó dadas las fricciones entre agencias. El nuevo coordinador del PSSA está tratando de mejorar dicha colaboración.

ADRA Proyecto de Seguridad Alimentaria

La Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales (ADRA), apoyada por USAID, también ejecuta un proyecto piloto de seguridad alimentaria similar al PSSA con el objetivo de mejorar la productividad, diversificación, procesamiento y conservación. Dicho proyecto tiene un buen enfoque de desarrollo de capacidad de la comunidad y buenas relaciones con el Ministerio de Agricultura.

El enfoque de estos dos proyectos (PSSA y ADRA) es ampliamente realista y es probable que tenga éxito más allá del período del proyecto, aunque su cobertura sea muy limitada. SEECALINE, que tiene mejores recursos financieros debiera colaborar y fomentar su expansión a través de la integración.

Apoyo al sector agrícola (ASA)

El ASA, un proyecto pequeño ejecutado por la FAO de octubre de 1999 a octubre de 2001 y apoyado por SEECALINE (UTF/MAG/071 «Cooperación FAO/SEECALINE en alimentación y nutrición»), desarrolló materiales educativos sobre producción alimentaria, procesamiento, conservación y consumo. A través de una serie de enfoques participativos con las comunidades, un grupo de expertos multidisciplinario y multisectorial, desarrollaron y validaron prototipos impresionantes de materiales. El proyecto terminó recientemente y desafortunadamente nadie, ni aún en la oficina de la FAO, parece saber quién producirá, distribuirá y dará seguimiento a la utilización adecuada de los materiales.

Otra fase debería haber sido negociada para ver si al menos los materiales han sido distribuidos y usados a nivel de campo. Con buena colaboración, se asumiría que el Ministerio de Agricultura debería ser la agencia apropiada para llevarlo a cabo, a condición de que el departamento pertinente del ministerio sea apoyado financieramente por SEECALINE.

C: EJECUCIÓN DEL PROGRAMA

El programa es administrativamente autónomo, operacionalmente vertical y depende de la Oficina del Primer Ministro. Con esta ubicación y dirigido por un Director influyente (un ex-ministro) designado por el Gobierno, el programa ha tenido fácil acceso a los altos niveles, a los donantes, y goza de pleno apoyo político. Cuenta con cinco categorías de profesionales, una administración fuerte que posee su propia flota de vehículos, y apoyo logístico importante de parte del PMA. Muchos consideran que, aunque el perfil de gestión elevado tiene sus ventajas, no ha sido fácil intervenir a nivel profesional.

A nivel provincial existe una estructura similar a la del nivel nacional con directores, oficinas bien equipadas, cinco categorías de expertos (nutricionistas, experto en IEC, en movilización social, en pedagogía, una administración fuerte), el transporte y otros apoyos logísticos por parte del PMA. A nivel de la prefectura (fivondronana), numerosas ONG locales e internacionales han sido subcontratadas para sensibilizar y movilizar las comunidades, distribuir alimentación complementaria a los centros seleccionados y dar capacitación y supervisión. Aunque su participación es positiva, hay varios informes que indican que algunas ONG abusan del mandato que les fue conferido.

A nivel de aldea (fokontany) cientos de mujeres ACN (actualmente más de 2 000) han sido reclutadas con el apoyo de los miembros de la comunidad pero con pago de salario y bicicleta, provista por el programa. Ellas son responsables ante una ONG asignada y someten sus informes a los animadores de la ONG (supervisores), no a la comunidad.

A una NAC se le asignan siete u ocho aldeas en el radio de 5 km. El número estimado de niños es en promedio de 200 por centro. El número de niños asignado en cada sesión es de 30, pero de acuerdo a los registros, observaciones hechas en algunos lugares y la información recogida, el número de asistentes no es más del 50 por ciento de dicha cantidad. Las razones de la escasa asistencia no han sido sistemáticamente estudiadas pero según las ACN entrevistadas se debe a la distancia, a la sobrecarga de trabajo de las madres, al desaliento debido a la no ganancia de peso del niño, o al buen estado nutricional del niño. Además, cuando el suministro de la alimentación complementaria es escaso, la asistencia disminuye y si hay un centro CRS cerca, prefieren ir allí porque lo ofrecido es mejor en cantidad y calidad. Además, el CRS da alimentación complementaria a mujeres embarazadas y lactantes. Ésto se observó durante una visita de campo a uno de los centros de SEECALINE (Marolondu, comuna de D'Ambodimanga II en Taomasina): sólo una madre había asistido a la sesión. Según la ACN, como no había habido alimentación complementaria en los seis meses previos, la mayoría de las madres podían haber ido a un centro CRS en las cercanías. En efecto 60 niños, mujeres embarazadas y lactantes asistieron al centro CRS.

Las ONG designadas tienen animadores (pagados por SEECALINE) a nivel comunal para supervisar al ACN. Un animador es asignado para supervisar y asistir 20 centros y se supone que los visite al menos una vez por mes. Sin embargo, según la revisión a medio término no fue posible hacerlo. En consecuencia, ahora hay planes de disminuir el período de permanencia en la alimentación complementaria de cuatro meses a tres meses, para reducir el número de aldeas (fokontany) por ACN, de modo de dar a éste más tiempo para asesorar. De modo similar, se propone reducir el número de centros por animador para permitirles realizar visitas de supervisión más frecuentes, asistir y recoger los informes como programado. Está claro que ha habido poca planificación y las decisiones han sido tomadas sin un análisis apropiado de la situación. Cualesquiera fuesen las razones, significa aumentar el número de los ACN y de los animadores, que tendrá más sueldos que pagar y más motocicletas (para los animadores) y bicicletas (para los ACN) que comprar. Todo ésto parece mejorar la eficiencia y la efectividad pero, de hecho, podría ser difícil para el personal a nivel provincial (faritany) controlar la calidad e imposible de sostener cuando el financiamiento externo termine.

Colaboración, armonización y coordinación

Los vínculos entre las distintas actividades de SEECALINE son débiles, como se observó en el campo y fue indicado en el informe de revisión a medio término (SEECALINE 2001). La colaboración con otros sectores es escasa y, cuando existe, la coordinación es informal y limitada a todos los niveles excepto con el sector de educación. Aunque hay algunos vínculos de tipo formal (pero no fuertes) con los ministerios de Salud y de Agricultura a nivel central, no hay comunicación formal entre el personal del programa SEECALINE y las actividades de agricultura y de salud a nivel provincial, de distrito y de la comunidad. Son muchas las razones de la falta de colaboración y coordinación intersectorial, entre ellas las principales son las siguientes:

• Diferencias conceptuales y políticas de los donantes, influencian los enfoques de ejecución, a menudo dictados por el esquema conceptual del donante. Por ejemplo, el Banco Mundial tiene sus propias políticas, UNICEF tiene su propio marco conceptual y filosofía tal como el enfoque basado en los derechos, en el desarrollo de la capacidad comunitaria y el Triple A. USAID tiene su propio esquema conceptual sobre nutrición y seguridad alimentaria (USAID, 2000), y el PMA tiene problemas logísticos, con la tendencia a tomar decisiones sobre el racionamiento de alimentación complementaria para ajustarse a la logística.

• En el sistema de gobierno, aparece que no se han establecido mecanismos de coordinación y SEECALINE no es una excepción. Hay solamente esperanzas que el Grupo de Trabajo sobre el Desarrollo Rural (GTDR) creado para la coordinación y ejecución del Plan de Acción para el Desarrollo Rural (PADR) y la Estrategia de Reducción de la Pobreza (SRP) junto con la descentralización, pudieran ayudar a mejorar algunos de los problemas de coordinación (ver la sección D).

• Pareciera que existe un problema de actitud relativo a la coordinación. El Director de SEECALINE está convencido que cada agencia tiene que actuar según su mandato. En lo que respecta a SEECALINE el Director dice «el programa está cumpliendo su mandato, tiene fondos suficientes, tiene también la obligación de cumplir el plazo fijado por el donante, tiene un objetivo de establecer 4 040 centros y está retrasado. En consecuencia, no hay tiempo que perder tratando de coordinar con otros que tienen objetivos y recursos limitados».

El Director de los Servicios de Nutrición en el Ministerio de Salud reconoció que el ministerio podía dar las directivas técnicas a seguir, que esencialmente era el enfoque NAC. Algunos lo usaron, otros no, y el Departamento tiene poca influencia para armonizar o controlar los programas que no tienen un acuerdo directamente con el ministerio, por ejemplo, SEECALINE. Todo proyecto de ONG responde a un acuerdo, un ministerio particular y al donante con los cuales firmó. Los Servicios de Seguridad Alimentaria del Ministerio de Agricultura expresaron la misma opinión sobre la falta de un mecanismo formal de coordinación.

Grupo de Acciones Intersectoriales para la Nutrición (GAIN): precursor de la coordinación

En un esfuerzo de mejorar la colaboración entre los diferentes proyectos y sectores un grupo informal - Grupo de Acciones Intersectoriales para la Nutrición (GAIN) - fue establecido en 1997 por iniciativa de las ONG. Los objetivos fueron armonizar las acciones de nutrición, facilitar el intercambio de información y de nuevos conocimientos científicos. El grupo tiene más de 50 miembros gubernamentales y ONG (nacionales e internacionales). Es presidido por el Ministerio de Salud, Departamento de Servicios de Nutrición y existen grupos similares a nivel provincial. Aún realiza reuniones trimestrales pero, en su carácter no formal sin reconocimiento legal, sus reuniones no van más allá del intercambio de información. Aunque a veces se logra consenso, falta la ejecución debido a las políticas de los donantes y/o de las agencias. El grupo ha dado una valiosa contribución a la formulación de la Estrategia Nacional de Alimentación y Nutrición y en la preparación de planes de acción de proyectos, tal como SEECALINE II y otros.

No importa cuán informal sea el grupo, es una iniciativa digna de elogio y un importante precursor que en el futuro podría llegar a ser un subcomité formal del GTDR para seguridad alimentaria y nutrición. Cabe mencionar que hay también un ente de coordinación para las diferentes organizaciones de Naciones Unidas, agencias bilaterales y multilaterales y las ONG, que apoya los programas de desarrollo financieramente y técnicamente llamado Grupo de Donantes, con un Secretariado de multi-donantes.

Seguimiento y evaluación

El programa tiene un sistema de información regular y supervisión razonable a través de los animadores y visitas ocasionales a las comunidades pero no hubo evidencia de retroalimentación a las comunidades, excepto el informe por el ACN a las madres sobre el aumento o disminución del número de niños subnutridos.

Hubo revisiones a medio término buenas y varias consultorías excelentes patrocinadas por diferentes agencias: el Banco Mundial, UNICEF, FAO, PMA, OMS, USAID y la Cooperación Francesa. Una revisión a medio término de la Fase l fue llevada a cabo en 1996 y el Informe Final de Ejecución de la misma fase fue compilado y documentado por el Banco Mundial (Banco Mundial, 1999). Una revisión de conjunto a medio término de la Fase II, incluyendo una serie de actividades, fue terminada en el mes de septiembre de 2001 (SEECALINE, 2001). Dicha revisión estuvo en gran parte basada en la información recibida de SEECALINE pero el análisis de la información fue realizada por la DDSS del Instituto Nacional de Estadísticas. Un taller fue organizado en el cual numerosas agencias fueron invitadas después que cada provincia finalizó su revisión interna. Un experto en salud de la oficina regional para África de la Organización Mundial de la Salud, un experto en nutrición consultor del Banco Mundial y un consejero nacional, asesor principal en el programa de nutrición y salud en las escuelas, participaron en el taller y visitaron algunos centros del programa. Todos ellos señalaron numerosas cuestiones críticas y pertinentes (especialmente el nutricionista del Banco Mundial) y dieron una lista larga de recomendaciones (Banco Mundial/Madagascar, 2001). En el año 2000, hubo también una revisión excelente de dos consultores internacionales, patrocinada conjuntamente por UNICEF y el Banco Mundial (Mulder-Sibanda y Clerelot, 2000). Las recomendaciones de todas estas revisiones y misiones de consultores son notables por su similitud.

Desafortunadamente, son poco evidentes los cambios como consecuencia de las recomendaciones. De hecho, algunos cambios que se hicieron fueron contrarios a lo sugerido: el criterio de cumplimiento de la alimentación complementaria, el tema de la calidad versus la expansión rápida y la necesidad de desarrollar la capacidad de la comunidad. La aplicación de las recomendaciones traería consigo un proceso gradual de integración y de aseguramiento de la calidad, que concuerda con el objetivo de cubrir los 4 040 centros en 2003.

Desarrollo de capacidades

Una de las oportunidades vitales perdidas de SEECALINE fue que no tuvo un componente para desarrollar la capacidad institucional y humana de las estructuras existentes para la ejecución de intervenciones de seguridad nutricional. Por el contrario, llegó a ser un programa vertical, estableciendo sistemas que no podían ser fácilmente mantenidos y sostenidos, con creación de capacidad comunitaria mínima.

Las comunidades no tuvieron la oportunidad de participar en la planificación y gestión de las actividades. La responsabilidad de supervisar los ACN y tener control sobre los servicios tampoco les fue dada. Ésto ha sido reportado por otros y fue corroborado en las entrevistas durante las visitas de campo. Los entrevistados dijeron que los ACN informaban al animador de la respectiva ONG, lo cual no es sorprendente dado que son pagados por el programa y tienen que mostrar lealtad al mismo. Las discusiones de grupos focales llevadas a cabo en tres lugares revelaron lo mismo. No hay un sistema de seguimiento que permita a las comunidades expresar sus preocupaciones y sus puntos de vista, de modo organizado. Sin embargo, debe también ser reconocido que no existe un consejo formal de aldea en el sistema a menos que sea creado por cada proyecto como han hecho el NAC y el PSSA.

Impacto

Según la revisión a medio término de septiembre de 2001, ha habido un 15 por ciento de reducción en la prevalencia de insuficiencia ponderal desde 1998 (SEECALINE, 2001). El análisis fue realizado por la DDSS basado en los informes de las sesiones de seguimiento del crecimiento. No hubo un estudio o encuesta independiente para comparar los resultados. UNICEF, que apoya el NAC y compite con SEECALINE, también declaró una reducción del 10 al 15 por ciento entre 1994 y 2000 (UNICEF/Madagascar, 2000). Los resultados de UNICEF estuvieron basados también en los datos de seguimiento del crecimiento. La última encuesta demográfica y de salud llevada a cabo en 1997 no observó ninguna reducción en la prevalencia de retraso del crecimiento y de insuficiencia ponderal comparada a los resultados de 1992 (DHS, 1997). En referencia al tipo y a la intensidad de las intervenciones y al porcentaje de asistencia a las sesiones (menor al 50 por ciento), la reducción parece ser demasiado elevada para ser real y debe tomarse con precaución en ausencia de una encuesta como la DHS. La misma preocupación fue expresada por el equipo de la OMS y del Banco Mundial que participaron en la revisión (Banco Mundial/Madagascar, 2001). Aún si la reducción es real, SEECALINE no puede reivindicar todo el éxito dado que muchos otros programas y proyectos están en marcha.

El Cuadro 2 muestra algunas observaciones interesantes. Toliara, que es la zona más remota del país y conocida por sus altos niveles de inseguridad alimentaria y propensa a frecuentes sequías y ciclones tuvo la tasa más elevada de reducción. De hecho, se informó que algunas fokontany tuvieron una reducción del 50 por ciento. Observaciones similares se hicieron en la encuesta DHS 1997. Las razones no se dieron, sin embargo muchos proyectos están siendo ejecutados por diferentes agencias en salud, agricultura, abastecimiento de agua y mitigación de desastres por lo que la reducción puede ser atribuida a los esfuerzos combinados más que a SEECALINE solamente. Puede ser que una mejor organización comunitaria explique los resultados. Sin embargo, Antananarivo, la provincia central, cercana a la ciudad capital y donde el programa comenzó junto con Toliara en 1993, tuvo la más baja reducción (8 por ciento), mientras Toamasina, que tiene la más alta tasa de desnutrición y en donde el programa comenzó sólo hacia el final de 1998, demostró una reducción del 21 por ciento.

Cuadro 2 Comparación de la prevalencia de malnutrición en 1998 y en 2001 en cuatro provincias

Fuente: SEECALINE, 2001. Informe de Revisión a medio término (Revue à mi-parcours: Rapport).

La revisión a medio término mencionó que la mitad del período del programa había transcurrido, que la cobertura del 50 por ciento de los 4 040 centros fue lograda, y que la reducción declarada del 15 por ciento en la prevalencia de insuficiencia ponderal representa el 50 por ciento de lo planificado (30 por ciento en 2003). Si realmente, todo fuera a ese paso y precisión, se debería asumir que en el año 2003, se deberían lograr totalmente los objetivos. Tal ritmo «perfecto» de ejecución en tiempo, cobertura y logros en un programa de nutrición comunitaria en África debiera ser visto con cierto escepticismo.

No hubo ni suficiente tiempo ni fue la intención del ejercicio de ir a los detalles de las observaciones arriba mencionadas. Desde un punto de vista de programación, sin embargo, sería muy interesante estudiar en detalle las razones de las diferencias entre provincias. En lo que concierne a este ejercicio, transmite un mensaje sobre la precaución que debe ser tomada en cuenta al medir el impacto de las intervenciones sobre nutrición comunitaria, no vincular el «fracaso o el éxito» a una intervención particular o proyecto, sino también a un grupo de otros factores desconcertantes políticos y socioculturales y la convergencia de acciones de los diferentes actores.

D: FACTORES MACROCONTEXTUALES

Los factores macrocontextuales han jugado una función importante al influir en las fortalezas y en las debilidades del programa. Hay también desarrollos favorables que podrían fomentar una mayor coordinación y desempeño en el futuro.

Algunas de las condiciones favorables son:

• la liberalización de la economía como parte del Programa de Ajuste Estructural introducido desde 1991;

• la política de descentralización y el proceso iniciado para ejecutarla, pero con preocupaciones sobre la capacidad de los niveles subnacionales;

• el Plan Nacional de Acción sobre Nutrición que fue desarrollado en 1995 (todavía no ratificado);

• la finalización de la Estrategia Nacional sobre la Seguridad Alimentaria y la Nutrición (SNSALlN);

• el Plan de Acción para el Desarrollo Rural y la Estrategia de Reducción de la Pobreza (PADR y SRP) con un presupuesto de alrededor de 85 millones de dólares EE.UU. de los donantes;

• el mecanismo creado para la ejecución del PADR y de la SRP, por el cual el país se divide en 20 regiones de trabajo operacionales, sin tener en cuenta los límites administrativos entre las seis provincias; cada región tendrá un grupo de trabajo (GTDR) de 50 miembros, diez de ellos serán representantes de las comunidades y el resto de la administración, de los diferentes sectores, la sociedad civil y otros socios del desarrollo. El GTDR es un vínculo importante entre los niveles provinciales y los niveles que están por debajo; el GTDR tiene las funciones de armonización, coordinación, facilitación, movilización de recursos y seguimiento de la ejecución de los programas de desarrollo.

Si la descentralización se materializa y los planes y las estrategias antes mencionados fueran ejecutados efectivamente y eficientemente, los objetivos y las actividades de SEECALINE pudieran ser gradualmente y sistemáticamente integrados para asegurar la complementariedad y la sostenibilidad.

E: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Desde el nivel más alto de gestión hasta el nivel ACN, ante la pregunta «¿de qué manera las comunidades participan?» la respuesta fue invariablemente que ellos identifican el ACN, ofrecen trabajo para la construcción de los sitios y centros, ayudan a descargar y distribuir los alimentos complementarios y las mujeres cocinan durante las demostraciones, ayudan al ACN durante la pesada de los niños y traen ingredientes de sus casas para la demostración. Las respuestas recibidas de los miembros de la comunidad durante los grupos focales de discusión fueron idénticas.

El criterio de ejecución había sido fijado, «alcanzar zonas con una tasa de prevalencia del 43 por ciento y más». Las actividades ya habían sido identificadas. Los beneficiarios ya habían sido clasificados. Así que lo que hay que hacer es generalmente propuesto por las autoridades dejando poco espacio a las comunidades para cambiar el curso de la acción. Lo que se discute con los miembros de la comunidad es la necesidad de identificar un ACN femenino y la construcción de los centros de nutrición. Dado que las ONG eran subcontratadas para recolectar la información mensualmente del ACN, no había un rol para las comunidades en la recepción y revisión del informe, para tomar las acciones necesarias.

El dinero dado al ACN para comprar ingredientes para la demostración y la alimentación complementaria que recibe para distribuir, es sólo de su responsabilidad, para asegurar su uso apropiado y enviar un informe. Se podría discutir que la supervisión es realizada por los animadores. El tema en cuestión no es el uso o mal uso, es sobre la responsabilidad otorgada a los beneficiarios, la cual les dará el sentido de la propiedad. Los miembros de las comunidades se espera que descarguen y distribuyan los alimentos complementarios, pero no se les otorga la responsabilidad de mantenerlos almacenados y asegurar su utilización adecuada. El contacto del ACN es solamente con las mujeres que asisten a los centros, no con los líderes de las comunidades. El programa no está preocupado con los fondos, por lo tanto las comunidades no fueron sensibilizadas a movilizar recursos sino para participar en las tareas. Les fueron entregados todos los materiales necesarios y movilizados para contribuir con la mano de obra para la construcción de los puestos. Las comunidades no eran sensibilizadas a apoyar al ACN, sino sólo a seleccionarlos y luego ellos serían pagados por el programa. El programa compra incluso ingredientes (aceite y carne) para cada sesión demostrativa aunque las madres aportan algunos ingredientes y ello es considerado por el programa como buena «participación».

En general, a las comunidades no se les ha dado la ocasión o las herramientas para desarrollar su capacidad para asumir cualquier responsabilidad de su propio desarrollo, para continuar con la gestión de los servicios en el largo plazo. Dadas todas estas limitaciones, la participación comunitaria en el programa puede ser clasificada como consultiva o por incentivos materiales solamente.

F: SOSTENIBILIDAD

SEECALINE ha realizado un trabajo excelente de sensibilización en los últimos ocho años. Sin embargo, en vista de la ausencia de un mecanismo para estimular la colaboración intersectorial, la ausencia de un ministerio o de un ente con plena responsabilidad y autoridad para guiar y armonizar los programas de nutrición, la capacidad institucional y humana débil en nutrición, la fuerte dependencia de fondos externos, los precedentes creados por SEECALINE (el pago por cada aspecto de cada actividad) y el bajo nivel de creación de capacidad comunitaria, la sostenibilidad es poco probable.

En ausencia de cambios hacia una mejor integración de las diferentes actividades en las estructuras existentes, aún si los insumos se duplicaran, la sostenibilidad no está asegurada. Ésto, sin embargo, no significa que todos los logros se perderán. La conciencia que ha creado sobre la nutrición debería ser la piedra fundamental para el desarrollo futuro de programas de nutrición, las destrezas desarrolladas por los miles de ACN y el conocimiento que podría ser valorizado por las madres contribuirán gradualmente a mejorar las prácticas de alimentación infantil. El personal del programa que ha acumulado un bagaje de experiencia es un valioso activo para el país.

Referencias

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Victora, C.G. 1992. The Association between Wasting and Stunting: An International Perspective. J.Nutr., 122: 1105-1110.

Apéndice 1

Prevalencia de desnutrición en niños menores de 3 años de edad en los países de la Región de África del Este y Austral (ESAR)

Fuente: UNICEF - El Estado Mundial de la Infancia, 2000: Basado en la información disponible en cada país para el año más reciente durante el período especificado en el título de la columna.

Apéndice 2

Informantes

Otros

Tres expertos en el Ministerio de Investigación Científica
Varios ACN, voluntarios comunitarios de NAC y de CRS
Maestros
Miembros de la comunidad