监视和分区的指导原则

诊断疾病

在制定监视和分区计划之前要了解动物种群监视的原则（Cameron 2002）。而了解不同的诊断方式和制定明确的病例定义（构成受关注疾病感染的标准）是至关重要的。被调查疾病的性质对下述各项产生影响，主要是感染特点、影响毒性的地方环境因素、相关的人类活动和可采用的诊断工具（特殊性/敏感性）的可靠性。

按照传统医学，疾病包括非传染疾病、但对大多数疾病防治计划（国家的和国际的）来说，传染病是关注的焦点。非传染疾病管理一般由农民或地方推广/实地官员负责。

就传染病防治而言，动物一旦被感染，甚至在临床症状或病理出现明显变化之前即可被认为患“病”。对载体和储存宿主来说也是这样，它们可能携带并传播活的传染物，但看不到它们本身有病理特征或相关疾病的症状。这说明在设计有效的监视计划中病例定义非常重要。比如，临床疾病的监视比甄别健康（非临床）被感染或储存宿主简单得多。但是，为了防止疾病或准确说明特定区内水生动物种群的卫生状况，临床和非临床宿主均被包括在内。

对易感染重要病原体的健康种群监视的后勤问题最近成为议题。欧洲联盟（EU）和动物卫生组织水生动物卫生标准委员会正在重新审查这种包罗万象的工作的成本效益，根据的是这样一种假设，即如果宿主种群的确易感的，而且病原体的确是高毒性的，那么出现感染的第一症状应当是临床疾病。对这种假设的争论取决于宿主-病原体-环境相互作用是复杂的这一事实，而这一假设存在某种程度的遗传或环境抑制风险。此外，疾病的临床表现可能不易察觉，譬如许多软体动物疾病病例。随着人们对主要疾病的流行病学知识的增加，遗漏或忽略被感染动物的风险应当会减少。

在调查疾病时，临床医生和病例学者投入大量时间和精力来实现“正确”的结论性诊断。合格的调查人员利用基于书本的全面知识、经验、诊断检验结果，并酌情反复核对以及查验病例记录（常由实地人员提供）来对其得出的结果和观察进行解释并得出准确的诊断结论或结果。

表2列出部分适用于水生动物疾病的诊断方法。这些方法可以单独或结合起来使用，以便获得确切（确定性）诊断。但是，所有诊断方法都有局限性。由于缺乏准确性和非偶然的错误，由于假阴性和假阳性结果而造成的偶然错误必须始终得到注意。样本规模和采集战略是最大限度减少偶然和非偶然诊断错误的最为常用的方法。准确的种群内部感染程度量化评估需要进一步的统计分析和校正系数来解决诊断方法学中的敏感性/特殊性错误。在感染水平明显升高的地方，对超过预定耐性临界水平的地方病（在“感染区”内）的一般性监测应当导致采取疾病防治行动。

表2. 适用于水生动物疾病的常规诊断方法
　

每一次调查都将产生可用于全面监视数据收集的信息和根据所关注疾病的复杂程度而形成的不同水平的诊断结果。在某些情况下，调查可能不会产生一个结论性诊断，而仅仅局限于描述“疾病事件”（如在患病率、死亡率、问题的持续时间、临床症状、宏观病变外部特征等方面）。 这对水生动物疾病来说特别常见，许多疾病（特别是由微生物引起的）在科学方面依然是“陌生”的。

确诊水平在很大程度上取决于调查人员识别特定疾病特点的能力，以及报告之后是否需要由专家进行更为具体的调查。在大部分情况下，当阳性结果得到一个国际认可的参考实验室（一般指在设施、人员技术水平、经验和同行审定的有关疾病论文方面公认具有较高诊断能力的实验室）确认后即达到国际公认疾病的最高确诊水平。地方或区域疾病同样需要具有相应诊断设施和公认的该种疾病专家的实验室确认。

大部分对“新的”或“新出现的”疾病的第一次诊断需要由一个独立的参考实验室来确认，这个实验室对被怀疑的病原体具有现成的专业技术能力。支持性确认是对任何分区、疾病防治或贸易具有重要意义的诊断至关重要的先决条件。即使是国际承认的实验室，对超出其专业领域的诊断（如外来疾病）也要反复核实。因此，疾病调查的每一个记录需包括诊断确定性评估（疑似、假定或确定）。

亚太地区已经为水生动物的安全跨界移动及其疾病监视和控制确定了三个级别的诊断，但它们也同样适用于世界其他地区的水生动物疾病诊断，因为所有实验室诊断（无论在技术复杂程度上是II级或III级）都将受益于来自I级（实地）的信息。表3概述了邦达德-理恩塔索等（Bondad-Reantaso）2001年对三个级别诊断的描述。I级诊断可以在实地确定某些疾病而无需实验室确认。大部分I级诊断信息用于加强需要实验室支持的II级诊断。III级诊断需要高级实验室设备和培训，一般用于确定I、II级无法确诊的诊断。

确定病例定义

无论采用何种诊断方法，在对种群进行调查时保持诊断的一致性是很重要的。这涉及制定病例定义，以及对诊断技术进行实地确认并制定质量保证/质量控制系统来确保诊断和实地设施的一致性。不这样做可导致监视计划的偏差（非偶然错误）和错误。这样的错误会导致严重的分区和疾病防治计划决策失误，产生巨大的疾病和经济影响。


例如；调查者可能对在两个不同国家养殖鱼中出现的特定疾病进行比较感兴趣。如果一个国家采用微生物筛查技术而另一个国家只采用宏观病理观察来诊断同样的疾病，这种比较需要格外小心。

最佳病例定义取决于能够适用于目标种群的任何可能病例的标准。在许多情况下很难确定一套包括所关注疾病全部真实病例而排除全部无关类似状态的标准。几乎没有病例可以体现为疾病确定的整个标准范围，而且经常有一些“非病例”显示出与那些被调查的特定疾病同样的临床症状。这对临床症状很少带有特殊病征（具体到一种单独的疾病）的水生动物疾病更是如此。斯蒂芬和里布尔（Stephen and Ribble，1996）提出制定病例定义的一个实用方法。


表3. 三个级别的诊断信息、相关要求和责任 (Bondad-Reantas·et al. 2001).
　

 
  表4列出用于调查虾白斑病的病例定义部分实例。对特定病例定义的选择取决于调查的目的，而且无论采用哪种定义都不是最佳的。例如，在一些白斑病爆发中，虾壳上不显示白斑，因此采用表4的第一种定义便会得出个体动物或群体的假阴性结果。产生假阴性结果是因为敏感性不够，而产生假阳性结果是因为特殊性鉴定的不足。

有时经常需要规定“疑似”病例和确诊病例，这在可能需要时间（如数星期）来确定诊断的地方特别有用。在发现以前未识别和具有潜在影响的严重疾病的地方，建议采用范围广泛的病例定义获取全部病例。随着获得信息的增加，可以对定义及相关的监视诊断安排进行修改。

表4. 虾白斑病^[1]病例定义的实例

　

 表5列出的全部病例定义适用于动物流行性溃疡综合症，覆盖了从最具体但最不敏感（第一定义）到最敏感但最不具体（第4定义）的动物病原体。

虽然还有待讨论，但专家们的共识是，无论先前有何因素，动物流行性溃疡综合症是涉及由真菌媒介丝囊霉（Aphanomyces piscicida/invadans）引起的组织损伤的具体状态。

虽然这种疾病可以称作aphanamycosis，意指由于Aphanomyces piscicida/invadans感染引起，但是其他丝囊霉属真菌也可造成症状类似动物流行性溃疡综合症的鱼的病变和疾病，因此使用属基“病”名称需谨慎。人类在这方面的一个传统实例就是使用疱疹，这个词现在广泛用于疾病和病理学。
　

8 根据动物卫生组织水生动物卫生标准委员会的观点，一个单独的聚合酶连锁反应信号不能确定存在活的和可传播的媒介。

表5. 动物流行性溃疡综合症可能的病例定义

　

监视的目标决定所选病例定义的具体性和敏感性：

(i) 需要早期发现，因为疾病在一个地区从来没有报告过，它具有严重威胁。因此，可能代表一种病例的任何鱼都是重要的，在这种有“红斑”的情况下，需要有最敏感的病例说明。要求有实验室确认Aphanomyces piscicida/invadans的存在，以便确定（或否定）假定的诊断。

(ii) 如果动物流行性溃疡综合症是一个地区的地方病，确定症状的流行性对监测可能的动物流行性溃疡综合症爆发很重要，而且还需要一个更具体病例定义，特别是在如果其他疾病可产生类似“红斑”病变的情况下。

调查疾病爆发

主管当局和水生动物疾病诊断部门对非正常疾病事件爆发的有效调查是所有良好监视的基础。

调查疾病爆发应以系统地确定感染原因和来源为目标，以便：
·控制现有的流行病的蔓延，和
·防止今后暴露于新的感染。

在大多数条件下，疾病爆发调查的首要目标是确定事发原因并确定防止病原体继续传播（蔓延）。外来传入的感染通常显现出感染的一个点源“焦点”。地方病发病水平的出现则是以易感种群中的一批体弱者为中心，或显示出零星感染（慢性或无规则急性）频率增加。调查队的任务是记录并分析这些规律以帮助实现防止疾病蔓延到未感染的易感种群这一首要目标。疾病爆发调查包括下列活动：

疾病爆发调查

·作出或核实诊断
·确定“病例” （监视外来病原体=最敏感定义；监测地方性感染=可接受感染/死亡水平定义）。
·确认爆发实际上正在出现 - 假设/确定诊断。
·根据时间、动物/群体/种群和地点确定爆发的特性。
·分析实地观察数据，追踪动物移动线路并设计适宜的抽样计划，以便确定疾病爆发的地理范围。
·制定可行的设想，以便能够确定可能的传染源和传播机制。
·开展后续调查，确定高危活动和群体并为高危地区制定实用的缓和措施。
·实施适宜的控制和预防措施。
·报告调查结果，包括遏制、根除和/或防止同样的疾病继续爆发。

爆发。步骤1 – 诊断。针对爆发做最初的 “假定”诊断一般根据：临床症状、感染的大概规律、与患病率和死亡率相关的环境和人类活动以及宏观病理。在可能时，应当尽快进行试验室化验来核实假定诊断。由于有些实验室程序需要数周的时间，防治措施的实施应当以受关注重大疾病的假定诊断为基础。

由于任何一批水生动物都有可能携带一系列病原体，而且，即使在存在特定主要病原体的地方，也有可能发生次要感染，所以至关重要的是在疾病发展的不同阶段从若干动物，特别是从疾病爆发附近地区的任何健康动物，采集范围全面的标本，以便进行比较诊断观察。在选择健康动物做检查时 ，它们应当至少来自两个来源：(i) 似乎正在遇到特定问题的地点和 (ii) 同一地区的一个或更多的地点，那里的群体没有迹象显示疾病问题。后者的地理范围取决于假定诊断的严重程度和直接或间接暴露于最初发现疾病地点的易感种群的分布。

爆发。步骤2 – 定义病例。在大量动物迅速死亡的地方，最近死亡的（最好是因微生物感染而垂死的）动物便完全可以作为病例。

如同在上述“确定病例定义”中所描述的，在病因不明确的地方，病例定义最好广泛一些，确保所有可能的原因都能包括在调查之中。在获得更多信息及经过数据再分析之后，病例定义可以规定得更精确。

爆发。步骤3 – 确认爆发。这一步骤看起来没有必要，但是在相关疾病为地方性的或恶劣的环境可能造成生理应激性死亡的地方，这种确认是非常重要的。为了监测的目的（而不是监视性分区），一定程度的感染可能是正常的，但是如果不能迅速准确地加以确定，程度的任何加大都可能导致严重的生产损失。因此，区分由于地方病感染水平增加造成疾病爆发，而不是新的/外来疾病爆发极为重要。

爆发。步骤4 – 确定爆发特性。在病因不明的初期，设法准确确定疾病爆发的时间、种群/群体和地点很重要。这是确定可能的传染来源、传播方式和形成感染的机会所必需的：

(1) 时间：
·爆发何时第一次出现？关于产量减少、未报告的死亡、产卵失效等的所有传说对估计爆发出现的时期都是有用的，尽管这样的报告在被用作管理决策的依据之前需要加以证实，需要谨慎对待。
·根据假定或确定诊断及按照已知传播周期，可能暴露于感染物的时间是多久？
·爆发是否显示点源，或广泛/随机传播？

(2) 动物：
·感染的动物有无任何特征可以显示易感性的变异？
·哪个群体、年龄组、产卵期和/或卵的来源表现出明显的最高和最低易感性？

(3) 地点：
·疾病或感染的分布是否有明显的地理/水文规律（如种群迁移的联系，共同的环境因素、其他人类活动）？

(a) 时间。确定指示病例对确定传染病爆发来源（假定是一个点源）很有价值。指示病例可以是一个单独的动物、池塘、养殖场或种群（野生的或养殖的）。追踪指示性疾病爆发的一个办法是绘制流行曲线图。这张图包括四或五个部分：（1）地方病水平（形成感染的地方），（2）一个上升部分，（3）一个峰值或平稳段，（4）一个下降部分，和（5）一个次峰值（图5）。

任何流行病都受下列影响：
·受感染的易感动物数量；
·易感动物暴露的持续时间（累积的或急性的）；
·疾病潜伏的最短和最长时间，及
·与传播相关的环境因素。

上升部分的坡度（2）可以显示暴露的类型。如果传播迅速，潜伏期短，如同严重的传染病，那么下降部分将比传播慢或潜伏期长的更陡。

图5. 流行曲线图
　

平稳段的长度（3）和下降部分（4）的坡度取决于影响流行持续时间的因素，如放养密度、传播机理和易感群体/载体的水平。次峰值（5）一般是由于新的易感动物的引进，传播方式的变化或暂时的季节变化对病原体繁殖的抑制（如在冬季）。

按照疾病流行曲线选择所需要的抽样频率是很重要的。适当的间隔从数小时（如一些急性微生物感染）到数月或数年不等（发展较慢的疾病或依靠季节性中间宿主的疾病）。如果抽样时间间隔过长，时间规律的细微差别被错过，如次峰值（5）从动物到动物的传播，中间/储存宿主季节性抑制或自生传染发育阶段。由于大部分水生动物病原体潜伏期差异极大并受变化无常的水文地理和气候影响，应当至少包括一或二个季节周期（无论热带还是温带）。这与动物卫生组织（OIE 2003b）关于任何设施/区域/国家最短两年之后才能宣布其免于名单中所列疾病的标准是一致的。

动物卫生组织建议的方法一般更灵活并针对特定疾病。动物卫生组织《水生动物诊断检验手册》（OIE 2003c）规定，一个种群抽样单位的数量应当采用统计上有根据、至少要考虑下列因素的技术来计算：诊断化验或化验系统的敏感性和特殊性性；设计发生率；及对调查预期结果的信心水平。具体的抽样要求需根据每一种疾病专门确定，考虑其特性及在鉴别宿主种群病原体方面可接受检验方法的特殊性和敏感性^[2]。

就外来病原体而言，幼小宿主种群的暴露通常会产生与图5 类似的流行曲线。最初的暴露在规定的水域或密集的种群中显示出迅速的传播和在短时间内大量的感染。随着疾病形成一个循环感染的模式及宿主耐性因素开始发挥作用，流行初期幸存者将可能经历接下来的爆发。
　

见第1.1.4章“对获得无感染国际认可监视的要求”，动物卫生组织《水生动物诊断检验手册》，2003年第4版。http://www.oie.int/eng/normes/en_amanual.htm

从短期看，迅速和准确的诊断最为重要，但是对于不能根除的疾病的长期有效防治，则需要认识影响流行曲线的因素。

(b) 动物。“动物”一词用于群体、种群、地点等。年龄、性别、地理起源和基因型常与不同的易感性、疾病影响等因素相关。但是传染规律同样与传染病原体的生理和生态特性相关联。

分析爆发中的传染规律的一个方法是测定发病率。具体疾病的病例数除以从爆发初期受威胁的动物数量就是发病率，例如在特定池塘中动物流行性溃疡综合症（EUS）对小鱼的影响比对大鱼的影响大。在这种情况下，需用下列公式计算：
　

如果在一次爆发中，一个池塘里有1000条小鱼，其中300条染上动物流行性溃疡综合症；在1000条大鱼中有100条染上物流行性溃疡综合症，发病率则分别为30%（AR1）和10%（AR2）。这表明小鱼对动物流行性溃疡综合症的易感性为大鱼的三倍。同样，这种评估方法可以用于检验这样的假设，即营养紧张的鱼比喂养良好的鱼更容易被感染（表6）。

表6. 营养紧张和不紧张的鱼感染动物流行性溃疡综合症的发病率
　

在表6中，发病率用百分比表示。倒数第二栏（发病率差异）是各组之间发病率的差异。“相对风险”一栏列出营养紧张的鱼和营养不紧张的鱼患动物流行性溃疡综合症的比率。发病率差异和相对风险的值越高，被分析因素对疾病风险增加的影响就越大。在这个例子中，小鱼患动物流行性溃疡综合症的可能性是中鱼的三倍，是大鱼的六倍。中鱼的易感性是大鱼的两倍。

这个例子同样支持这样一种假设：营养紧张是动物流行性溃疡综合症易感性的一个因素，它个体大小相关。

就监视和分区来讲，重要的是确定尽可能多的潜在影响因素的相对重要性（例如，水因为EUS突然酸化）。这有助于突出监视工作的重点，无论是为了早期发现地方病流行，还是为了通过监视来证明没有疾病。所有的监视计划必须尽可能把重点集中在易感种群中最为薄弱的部分。

(c) 地点。绘制感染地点/设施图，记录发现病例的日期和感染发展阶段有助于准确确定爆发的来源。这种图可以显示爆发是否是来自一个传染点源或是其他来源。旨在通过制图展示爆发范围的监视应当由外向内以明显的点源为目标。这种方式可以降低从已知感染养殖场/地区/地点放射性的由内向外开展监视活动所造成的蔓延风险。

监视工作还应当把重点放在那些具有疾病损失记录（或没有记录）的毗邻地点，以及因苗种/亲鱼或市场中转运输而与点源水域或群体产生的联系方面。这有助于准确绘制疾病分布图。在追踪可疑的严重疾病爆发中，阴性结果同阳性结果一样有用，尽管不容易像对阳性结果那样绘制出结论性图示。这样的图对了解水生动物疾病特别重要，因为直接观察被感染动物很困难，需要捕鱼、潜水、特殊船上设备等。


爆发。步骤6 - 制定假设。根据对时间、地点和动物数据的分析，可以制定防治方案并确定进一步调查的优先重点。任何假设都必须与确认的数据和相关的流行病信息相一致。防治方案可以根据这样的假设制定，如在一个研究站的两个池塘进行白斑病调查，对（图6）在70天的后期仔虾中白斑病爆发的事件顺序作出假设。

图6. 导致白斑病爆发的事件顺序

爆发。步骤7 – 强化的后续行动。后续研究要求对现有数据进行分析，核查可能在其他地方出现的病例（下游或因群体移动而产生联系），检查群体的移动、饲料或任何与感染群体相关的人类活动。在非传染物被怀疑的地方需要进行喂养或其他攻击试验。为了确定传染物的病因，而病因又不明时（科赫-亨利氏定律），可能需要进行传播试验。

爆发。步骤8 – 实施控制和预防措施。有效的调查有助于确定有效的控制方案，减少类似爆发再次出现的风险。调查或许会显示重新感染的可能性不可避免，如在开阔水域条件下，一旦病原体在易感或载体/储存种群中繁殖，根除病原体是不可能的或经济上不可行的。在这种情况下，控制措施旨在最大限度地减少暴露于受影响水域的定殖病原体并防止蔓延到未受影响的易感种群。

爆发。步骤9 – 报告结果并提出处理未来爆发的建议。对于经历疾病爆发的孤立养殖场，所提建议可以采取与养殖场管理人员简单讨论的形式，概括为预防将来爆发所需要采取的监视行动。信息、数据和根据爆发制定的建议报告是很实用的参考资料。对规模更大的爆发，应将结果刊登在经专家审定的科学文献上，并根据疾病情况通报动物卫生组织，确保向贸易伙伴提供具有透明度的报告。严重爆发的调查报告应包括病史的背景资料、采用的诊断和流行性调查方法、结果、假设、财政和生态影响（如可能）以及如何防治的建议。

[1]  根据动物卫生组织水生动物卫生标准委员会的观点，一个单独的聚合酶连锁反应信号不能确定存在活的和可传播的媒介。
[2]  见第1.1.4章“对获得无感染国际认可监视的要求”，动物卫生组织《水生动物诊断检验手册》，2003年第4版。http://www.oie.int/eng/normes/en_amanual.htm