ANNEXE C - ÉVALUATION DES RISQUES

Il s'agit d'établir des scénarios hypothétiques à l'aide d'un modèle simple d'évaluation des risques qui compare le potentiel de réduction des risques relatifs des mesures de maîtrise pour Enterobacter sakazakii et Salmonella enterica dans les préparations en poudre pour nourrissons.

Figure A1: Diagramme décrivant le champ de l'utilisation des préparations en poudre compris dans l'évaluation des risques.

PIF: Préparations en poudre pour nourrissons;
PE Contamination par le milieu ambiant;
PC: contamination par les préparations pour nourrissons; TTC: délai d'attente avant consommation

Une évaluation des risques simplifiée a été mise au point pour examiner l'impact relatif des différentes mesures de maîtrise potentielles sur la sécurité microbiologique des préparations en poudre pour nourrissons. Le but de cette évaluation était de démontrer un certain nombre de concepts dont il faut tenir compte lorsqu'on examine quantitativement l'efficacité relative des différentes stratégies de réduction des risques. Le champ de l'évaluation a été réduit au milieu hospitalier, mais les principes généraux examinés devraient aussi s'appliquer dans les foyers. La figure A1 contient un schéma illustrant le but de l'utilisation des préparations en poudre comprises dans l'évaluation des risques. L'évaluation des risques a été limitée à l'examen de deux des risques microbiologiques identifiés, Enterobacter sakazakii et Salmonella enterica, et en particulier le premier. Les estimations des risques décrites dans les évaluations sont fondées sur l'augmentation et la diminution prévues des risques tels qu'elles sont mesurées par rapport à une valeur de référence. Cette valeur de référence a été fondée sur les hypothèses ci-après:

• La contribution relative de la contamination inhérente par rapport aux sources environnementales à la présence de E. sakazakii dans les préparations en poudre pour nourrissons est de 4:1 (c'est-à-dire une contamination inhérente de 80 %).

  - La probabilité que les préparations en poudre pour nourrissons soient contaminées est de 0,025.

  - La probabilité que les préparations pour nourrissons soient contaminées à cause de l'exposition au milieu durant la réhydratation et la préparation est de 0,00625.

• Le « temps d'attente avant consommation » c'est-à-dire le temps qui s'écoule entre la préparation et la consommation complète est de 4 heures.

• La température de la préparation en poudre reconstituée durant l'administration est de 25°C.

Les calculs de base employés dans l'évaluation des risques devaient supposer que E. sakazakii a commencé à se développer au bout de deux heures à peu près et que la préparation en poudre pour nourrissons a été réhydratée juste avant l'emploi (c'est-à-dire la réfrigération et la conservation du produit reconstitué après la préparation mais avant l'emploi). A partir de là, soit en manipulant les données d'entrée sous-tendant à l'évaluation des risques, soit en incorporant des modèles supplémentaires de traitements potentiels, on a élaboré divers scénarios hypothétiques qui sont décrits ci-après.

ENTEROBACTER SAKAZAKII

Scénario 1

Avec ce scénario, il s'agissait de déterminer ce que l'on pouvait obtenir en diminuant la fréquence ou l'ampleur de la contamination par E. sakazakii des préparations en poudre pour nourrissons. Cette diminution pourrait résulter d'une quelconque des séries de mesures de maîtrise appliquées dans l'usine avant le scellage de l'emballage du produit fini. Parmi les mesures d'intervention applicables, citons l'amélioration des conditions d'hygiène dans l'usine, l'application correcte des critères microbiologiques ou l'adoption de quelque technique d'intervention. On a supposé cinq niveaux différents de contamination dans des emballages intacts, 0,025 (valeur de référence), 0,0100, 0,0010, 0,0001 et 0,0000 (valeur supposée s'il y a des possibilités de traiter le produit une fois emballé). Les réductions de risque calculées sont décrites au tableau A1. Le facteur limitant concernant le degré de réduction des risques qui peut être obtenu par cette approche est déterminé par le pourcentage des rations totales de préparation pour nourrisson qui deviennent contaminées soit par le milieu ambiant soit en raison de la contamination initiale des préparations en poudre, Ainsi, la production la plus importante pouvant être obtenue serait limitée par les 20 % supposés qui ont été contaminées par le milieu ambiant.

Tableau A1.. Effet de la réduction de la fréquence/ampleur de la contamination des préparations en poudre pour nourrissons sur le risque relatif de contamination par Enterobacter sakazakii

Scénario 2

Le but de ce scénario était de déterminer l'impact que le maintien à la température ambiante jusqu'à la consommation a sur le risque relatif par rapport à une valeur théorique d'un temps d'attente avant consommation (TTC) de 4 heures. On a comparé les résultats pour des valeurs TTC de 0, 2, 4, 6 et 8 et 10 heures (Tableau A2). Un autre scénario a été examiné, avec 1 % de la préparation et un TTC de 10 heures et les 99 % restants de la préparation et un TTC de 4 heures. Il est évident que le risque relatif pour des valeurs TTC plus longues augmente de manière exponentielle, reflétant la croissance exponentielle du pathogène. Il faut noter également que le risque relatif pour 0 et 2 heures est le même car l'attente supposée de 2 heures aurait empêché les microorganismes de se développer dans ces échantillons. Il s'avère qu'un temps d'attente prolongé peut augmenter de beaucoup le risque que E. sakazakii soit présent dans la préparation.

Tableau A2. Effet du temps d'attente avant consommation entre la réhydratation et l'achèvement de l'administration sur le risque relatif présenté par Enterobacter.

Note: *Si seulement 1% des rations sont restées en attente pendant dix heures.

Scénario 3

Dans ce scénario, on examine l'effet de la diminution du taux de contamination attribuable au milieu sur l'amélioration des conditions d'hygiène dans les hôpitaux. On a supposé que la fréquence de référence de la contamination est de 0,00625 et que les valeurs réduites examinées étaient de 0,00100, 0,00010 et 0,000000. Ce scénario (tableau A3) est très semblable au scénario 1, en ce sens que la réduction du risque obtenu sera limitée au pourcentage des rations qui sont contaminées par E. sakazakii présent dans la préparation lorsque le produit n'est pas scellé.

Tableau A3. Effet de la diminution du taux de contamination par le milieu ambiant sur le risque relatif présenté par E. sakazakii dans les préparations en poudre pour nourrissons

Scénario 4

Il s'agissait d'étudier l'effet obtenu si l'on supposait des sensibilités différentes parmi les populations d'âges différents. Dans ce scénario, on a pris comme référence un nouveau-né de 28 jours (bébé jusqu'à quatre semaines) et on a supposé qu'un nouveau-né ayant un très faible poids à la naissance (c'est-à-dire moins de 1 500 g) était dix fois plus sensible, que ceux de 6 mois étaient dix fois moins sensibles, et enfin que ceux de 12 mois étaient 100 fois moins sensibles (ces nombres sont tout à fait hypothétiques et cette information sur les sensibilités relatives répond à un besoin de données à des fins de recherche).

En raison de la nature linéaire essentielle du rapport dose-réponse à ces niveaux de contamination, les augmentations et les diminutions des risques sont proportionnelles aux augmentations et aux diminutions de la sensibilité (tableau A4). Il s'agit d'un examen très simplifié du scénario, étant donné que l'on n'a pas examiné le différentiel dans les taux de consommation aux différents âges. L'on a toutefois tenu compte d'un autre facteur, il s'agit de l'interaction avec la température ambiante. Une température ambiante élevée (32°C) a été étudiée pour les nourrissons ayant un très faible poids à la naissance. De la même manière, la même température élevée a été étudiée pour les nouveaux-nés pour déterminer l'effet milieu tropical -température ambiante élevée. Il est évident qu'une hausse de cette température ambiante augmente le risque relatif imputable au développement accru de E. sakazakii.

Tableau A4 Exemple hypothétique de l'impact que des degrés variables de sensibilité pourraient avoir sur le risque relatif associé à la présence d'Enterobacter sakazakii dans les préparations en poudre réhydratées. On a aussi tenu compte de l'impact d'une température ambiante élevée (25°C contre 32°C).

Scénario 5

On a évalué l'effet d'un traitement du produit en poudre après sa préparation, capable de faire baisser le niveau de E. sakazakii par cycles de 4 fois (99,9 %) en ce qui concerne son impact sur le risque relatif. Ce type de traitement (par exemple, réhydratation des préparations en poudre pour nourrissons avec de l'eau chaude, réchauffement postérieur des biberons remplis) diminuerait la contamination due à la fois à la contamination initiale du produit en poudre durant la fabrication et à la re-contamination par le milieu du produit durant sa préparation. La base de référence serait un produit préparé avec de l'eau à température ambiante et non soumis à un traitement après sa préparation par rapport à un produit qui a été traité (Tableau A5). Pour démontrer l'impact d'une mise en œuvre de ces traitements de temps à autre, on a imaginé une troisième situation dans laquelle seulement 80 % des portions de produit étaient soumis à un traitement après préparation (Tableau A5). Il est évident que ces traitements après préparation peuvent réduire sensiblement le risque relatif, toutefois, la réduction totale des risques dépendrait de la régularité de ces traitements.

Tableau A5. Réduction du risque relatif associé à Enterobacter sakazakii dans les produits pour nourrissons réhydratés s'ils sont soumis à un traitement après la préparation qui réduit effectivement les concentrations du pathogène par cycles de 4 fois (99,99%)

Scénario 6

Ce scénario étudie l'impact d'une combinaison de mesures de maîtrise sur le risque relatif. On a étudié les sous-scénarios ci-après:

• Réduire la fréquence de la contamination inhérente (PC) de 0,025 à 0,001 et réduire la fréquence de la contamination par le milieu (PE) de 0,00625 à 0,00100.

• Réduire PC de 0,025 à 0,0001 et réduire à 2 heures le temps d'attente avant consommation

• Réduire PC de 0,025 à 0,001, PE de 0,00624 à 0,00100 et réduire le temps d'attente avant consommation à 2 heures.

Il ressort que si l'on combine une série de traitements, l'on peut effectivement augmenter le degré de réduction des risques obtenu (Tableau A6). Il faudrait comparer ces résultats avec ceux obtenus avec des traitements individuels aux tableaux A1-A3.

Les principes fondamentaux de maîtrise des risques démontrés dans les scénarios ci-dessus pour E. sakazakii s'appliqueraient à S. enterica, mais les réductions des risques spécifiques varieraient dans une certaine mesure en fonction du mode et des sources de contamination par Salmonella et ses caractéristiques de développement et de survie. Pour le démontrer, deux des scénarios ci-dessus ont été réitérés pour S. enterica de manière à ce que les réductions des risques relatifs prévues avec les microorganismes puissent être comparées. Dans ces scénarios, le TTC et les températures ambiantes sont restés les mêmes, mais la vitesse de développement de S. enterica a été un peu inférieure à E. sakazakii et puisque la fréquence de la contamination par Salmonella, tant au départ dans les préparations en poudre pour nourrissons que dans le milieu semble être sensiblement inférieure, on a supposé une PE et une PC de 0,0025.

Tableau A6 Effet de la combinaison de mesures de réduction des risques sur le risque relatif présenté par Enterobacter sakazakii dans les préparations en poudre pour nourrissons

SALMONELLA ENTERICA

Scénario 1

Il s'agit d'une répétition du scénario 2 de E. sakazakii où l'impact du TTC a été examiné. Alors que le même mode de réduction des risques relatifs a été observé pour les deux microorganismes, la vitesse de développement plus lente de S. enterica s'est traduite par des réductions des risques relatifs plus limitées (Tableau A7).

Tableau A7 Comparaison de l'effet du « temps d'attente avant consommation » sur les risques relatifs associés à Enterobacter sakazikii et Salmonella enterica dans les préparations en poudre pour nourrissons

Scénario 2

Il s'agit d'une répétition du scénario 6 avec E. sakazakii qui a examiné l'effet de la combinaison de plusieurs stratégies de réduction des risques. Dans ce scénario, les changements dans PC, PE et TTC avec S. enterica sont restés les mêmes que dans le scénario 6 avec E. sakazakii. Avec S.enterica, on a abaissé PC de 0,0025 à 0,0001, soit une diminution dans PE de 0,0025 à 0,0010 et l'attente avant consommation est passée à deux heures. Là encore, le mode de réduction des risques relatifs était similaire pour les deux microorganismes, mais le niveau spécifique de maîtrise obtenu dépendait de la fréquence et du mode de contamination et des caractéristiques de ces deux microorganismes (Tableau A8).

Tableau A8 Effet de la combinaison de mesures de réduction des risques sur le risque relatif présenté par Enterobacter sakazakii et Salmonella enterica dans les préparations en poudre pour nourrissons

FONDEMENTS DES HYPOTHÈSES

Estimation du ratio entre Enterobacter sakazakii et d'autres Enterobacteriaceae dans la septicémie néonatale et du nourrisson et la méningite

Le pourcentage d'E. sakazakii par rapport à tous les Enterobacter spp. a été tiré des données fournies à la consultation par le docteur Martin Cole (Australie) (Annexe B).

Le pourcentage d'Enterobacter spp. par rapport à tous les Enterobacteriaceae a été tiré des publications citées ci-après. Il a été estimé à quelque 20 %. Le ratio entre E. sakazakii et tous les Enterobacteriaceae est alors de 1 % sur 20 % (meilleure estimation). Les estimations les plus élevées et les plus basses sont fondées sur des avis d'experts.

Les valeurs indiquées ci-dessous sont des estimations approximatives fondées sur des données extraites d'un certain nombre de publications scientifiques hétérogènes de plusieurs pays.

* Meilleure estimation de tous les Enterobacteriaceae provenant de référence.

a Gatchalian, S.R., Quiambao, B.P., Morelos, A.M., Abraham, L., Gepanayao, C.P., Sombrero, L.T., Paladin, J.F., Soriano, V.C., Obach, M., & Sunico, E.S. 1999. Bacterial and viral etiology of serious infections in very young Filipino infants. Pediatric Infectious Disease Journal, 18(10): S50-55.

b Karlowicz, M.G., Buescher, E.S., & Surka, A.E. 2000. Fulminant late-onset sepsis in a neonatal intensive care unit, 1988-1997, and the impact of avoiding empiric vancomycin therapy. Pediatrics 2000, 106: 1387-1390.

c Kago, I., Wouafo Ndayo, M., Tchokoteu, P.F., Koki Ndombo, P., Ekoe, T., Doumbe, P., Tietche, F., & N'Koulou, H. 1991. [Neonatal septicaemia and meningitis caused by gram-negative bacilli in Yaounde: clinical bacteriological and prognostic aspects.] Bulletin de la Societe des Sciences Medicales du Grand-duche de Luxembourg, 84(5 pt 5): 573-581.

d Stoll, B.J., Hansen, N., Fanaroff, A.A., Wright, L.L., Carlo, W.A., Ehrenkranz, R.A., Lemons, J.A., Donovan, E.F., Stark, A.R., Tyson, J.E., Oh, W., Bauer, C.R., Korones, S.B., Shankaran, S., Laptook, A.R., Stevenson, D.K., Papile, L.A., & Poole, W.K. 2002. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD neonatal research network. Pediatrics, 110: 285-291.

e Chang Chien, H.Y., Chiu, N.C., Li, W.C., Huang, F.Y. 2000. Characteristics of neonatal bacterial meningitis in a teaching hospital in Taiwan from 1984-1997. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 33: 100-104.

f Daoud, A.S., Al-Sheyyab, M., Abu-Ekteish, F., Obeidat, A., Ali, A.A., & El-Shanti, H. 1996. Neonatal meningitis in northern Jordan. Journal of Tropical Pediatrics, 42: 267-270.

g Sánchez-Saucedo, L.U., González-Yúnez, R.A., Avila-Figueroa, C., & Santos, J.I. 1990.

Estimation du taux de sensibilité à E. sakazakii parmi les groupes à haut risque et d'autres nourrissons

Sur la base de l'enquête réalisée en 2002 par le laboratoire FoodNet aux États-Unis d'Amérique concernant des isolats d'E. sakazakii et de données d'un recensement démographique effectué aux États-Unis d'Amérique:

• Quatre infections de sites stériles. Population totale de nourrissons FoodNet (de moins d'un an) de 402 407. En supposant que tous les isolats identifiés provenaient de nourrissons, le taux est de 1/population de 100 000. La population estimée de nourrissons de faible et de très faible poids à la naissance dans FoodNet était de 46 202. En supposant que tous les isolats identifiés provenaient de nourrissons ayant un faible ou un très faible poids à la naissance, le taux est de 8,7/100 000.

• Si l'on prend une population de nourrissons de faible et très faible poids à la naissance comme sous-population sensible modèle, le ratio de sensibilité est de 8,7 à 1, soit à peu près 10 (meilleure estimation). La fourchette estimée est fondée sur la supposition qu'un nourrisson (1/4 des cas) dans l'enquête Food Net a été mal classé en utilisant les hypothèses ci-dessus. Ainsi la fourchette serait de 7,5 à 12,5.

Il n'a pas été tenté d'estimer les sensibilités relatives parmi les différentes sous-populations sensibles, par exemple les nourrissons immunodéprimés, y compris ceux porteurs du VIH, les nouveaux-nés ayant un faible poids à la naissance et les nouveaux-nés immuno-déprimés.

Estimations des effectifs des populations

Les estimations des populations fondées sur les données du recensement 2000 des États-Unis^a:

a Disponible auprès du Bureau du recensement des États-Unis (www.census.gov).

Estimations du nombre de cas, de la population et des taux dans les sites FoodNet des États-Unis des infections par Salmonella par groupe d'âge, 2002